Cholera

Erreger / Pathogenese

Vibrio cholerae
Quelle: T.J. Kirn, M.J. Lafferty, C.M.P Sandoe and R.K. Taylor, 2000
Die Cholera (griechisch: Gallenbrechdurchfall) wird durch das streng humanpathogene Bakterium Vibrio cholerae ausgelöst. Bei dem Vibrio cholerae handelt es sich um ein gram-negatives, facultativ anaerobes, gekrümmtes ("kommaförmiges"), hochbewegliches Stäbchen mit polarer Geißel. Es sind über 200 Serogruppen beschrieben, von denen lediglich wenige von epidemiologischer Bedeutung sind:
  • Serogruppe O1 (weltweit)
    • Biovar Cholera ("klassische Cholera")
      • Serotyp Inaba
      • Serotyp Ogawa
    • Biovar El Tor
      • Serotyp Inaba
      • Serotyp Ogawa
  • Serogruppe O139 (1992 entdeckt in Bangladesh, beschränkt sich auf den südostasiatischen Raum)

Wesentlicher Pathogenitätsfaktor ist das von den Bakterien gebildete Choleratoxin.

Nach Anhaftung der Bakterien an die Darmschleimhaut erfolgt die Freisetzung besagten Enterotoxins. Es führt zu einer Aktivierung der Adenylatzyklase in den Enterozyten (Zellen der Darmschleimhaut). Durch die Anhäufung von cAMP kommt es zum einen zu einer vermehrten Sekretion von K+, Cl-, HCO3-, denen Wasser osmotisch folgt, und zum anderen zu einer gesteigerten Darmmotilität. In Summe führt dies zu (reiswasserartigen) Durchfällen mit teilweise enormem Flüssigkeitsverlust (bis zu 30l/Tag). Weitere steigernde Effekte haben die von den Bakterien gebildeten Neuraminidase und Muzinase.

Mit der Entdeckung der Bakteriophagen und ihrer Erforschung gewann man auch weitere Erkenntnisse über die Cholera. Die Fähigkeit, das Choleratoxin zu bilden, "verdankt" das Bakterium einer Infektion mit dem Choleraphagen χ (chi).

Ansteckung / Inkubation

Eine Ansteckung erfolgt über verunreinigtes (Trink-)Wasser (Überlebenszeit von Vibrionen im Wasser ca. 4-7 Tage) oder Lebensmittel (unzureichend gekochte Meeresfrüchte, Eiswürfel,…). Neben diesem ist eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch (fäkal-oral) möglich. Als Reservoir dienen Cholerakranke oder gesunde Ausscheider (nicht symptomatisch Erkrankte; im Gegensatz zu Typhus gibt es bei der Cholera keine Dauerausscheider).

Infektionsdosis: 104-106 Keime

Inkubationszeit: bis 10 Tage (je nach Infektionsdosis)

Ansteckungsfähigkeit: so lange Bakterien über Stuhl nach Infekt ausgeschieden werden (im Mittel 14 Tage, max. 40-50 Tage; CAVE: gesunde Ausscheider)

Krankheitsverlauf / Diagnostik

In den meisten Fällen verläuft eine Cholerainfektion asymptomatisch (95%) oder mit geringen Symptomen (80-90% der symptomatischen Fälle verlaufen mild und können nicht von einer "normalen" Reisediarrhoe unterschieden werden.). Nur in wenigen Fällen kommt es zu einer schweren Verlaufsform mit den "klassischen reiswasserartigen Durchfällen" (20-30x/d) mit entsprechend hohem Flüssigkeitsverlust (bis zu 30l/d).

Durch den massiven Flüssigkeitsverlust (Dehydratation) kann es schließlich zu Schock, Kreislauf- oder Nierenversagen kommen. Bei rechtzeitiger und adäquater Behandlung (ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution) können Komplikationen verhindert werden. Hier liegt das Letalitätsrisiko bei <1% (im Vergleich: bei unzureichender Therapie, unzureichendem Ernährungsstatus, Kinder,… – bis zu 50%).

Diagnostik

Eine Diagnosestellung erfolgt in der Regel aufgrund der Anamnese (z.B. Urlaubsreise) und des klinischen Bildes. Ein Erregernachweis (aus Stuhl, Erbrochenem) oder ein Antikörpernachweis im Blut (ca. ab 10 Tage nach Erkrankung) ist nur selten nötig.

Komplikationen

Komplikationen sind zum einen eine direkte Folge der massiven Dehydratation und des Elektrolytverlustes (Anurie / Nierenversagen, Schock,…). Zum anderen können sekundäre Komplikationen auftreten (Sepsis,…).

Immunität

Eine durchgemachte Erkrankung hinterlässt nur eine zeitlich begrenzte Immunität.

Therapie

An erster Stelle steht der Ersatz der Verluste (Gabe von Flüssigkeit, Elektrolyten und Glukose in Lösung). Dies erfolgt je nach Verlauf oral oder intravenös. Bei schweren Verläufen kann evtl. zusätzlich eine Antibiose erfolgen. Durch den Ersatz der verlorenen Flüssigkeits- und Elektrolytmengen können Komplikationen verhindert werden. Durch die Gabe eines Antibiotikums kann die Bakterienzahl vermindert und die Ausscheidungsdauer der Cholera-Vibrionen verkürzt werden. Die Wirkung des im Darm befindlichen Choleratoxins wird durch ein Antibiotikum nicht direkt beeinflusst (nur indirekt durch die Bakterienanzahl).

Epidemiologie

Vorkommen der Cholera, 2009; Quelle WHO Vorkommen der Cholera, 2004; Quelle WHO
Die Cholera tritt hauptsächlich in ärmeren Regionen der Welt mit schlechten hygienischen Verhältnissen auf. Endemisches Auftreten findet man in Teilen von Afrika, Asien sowie Süd- und Mittelamerika. Neben diesem gehäuften lokalen Auftreten (weltweit geschätzt 3-5 Millionen pro Jahr mit 100.000-130.000 Todesfällen) kommt es in den Industrienationen zu gelegentlichen importierten Fällen (Deutschland bis zu 3 pro Jahr). Insgesamt ist das Risiko für den touristisch Reisenden, der sich an die hygienischen Empfehlungen hält, als sehr gering einzustufen.

Ein gehäuftes Auftreten der Cholera ist eng mit den hygienischen Bedingungen vor Ort verknüpft. Insbesondere eine unzureichende Trennung sowie Aufbereitung von Brauch- und Nutzwasser führen zu einer Verbreitung der Bakterien. Bei Fehlen von Hygiene, von sauberem Wasser (z.B. nach Krieg, Unwetter,…) kann es aber auch in zuvor unbelasteten Regionen zu Ausbrüchen kommen.

Insbesondere bei schwacher Infrastruktur (Wasserversorgung, Abwasser- und Müllentsorgung, Leben auf engstem Raum,…) kann bereits bei "kleineren Katastrophen" (z.B. längerdauernde Regenfälle) das System kippen. Im Beispiel wäre der Regen der berühmte Tropfen, der fast wörtlich das Fass zum Überlaufen bringt. So könnten z.B. Klärgruben durch die Wassermassen überlaufen und so Keime in das Frischwasser gelangen.

Zu Risikogebieten für die Cholera zählen Indien, Nepal oder das tropische Afrika. Auch aus dem Fernen Osten (Laos, Burma, ja sogar Westmalaysia) wurden Cholera-Ausbrüche gemeldet. Seit dem Jahr 1991 ist die Cholera auch in weiten Teilen von Südamerika (ausgehend von einer Epidemie in Peru) und in Mittelamerika heimisch.

Reservoir und Übertragung

Als Reservoir dienen Cholerakranke oder gesunde Ausscheider. Die Bakterien werden vornehmlich über den Stuhl, aber auch über Erbrochenes ausgeschieden. Bei unzureichenden hygienischen Bedingungen (z.B. fehlende Wasser- bzw. Abwasserhygiene) gelangen die Bakterien in die Nahrung und ins (Trink-)Wasser.
Steckbrief Erreger
Erreger: Vibrio cholerae
Symptome werden durch das Toxin verursacht
meldepflichtig sind Erkrankung und Tod
Infektionsquelle: Erkrankte, die das Bakterium ausscheiden; verunreinigtes (Trink-)Wasser und Lebensmittel
Übertragung: fäkal-orale Übertragung, meist durch verunreinigtes (Trink-)Wasser oder Lebensmittel (unzureichend gekochte Meeresfrüchte, Eiswürfel,…)
Inkubationszeit: abhängig von Infektionsdosis; bis zu 10 Tage
Krankheitsbild:

In vielen Fällen asymptomatisch (95%) oder mit geringen Symptomen (80-90% der symptomatischen Fälle verlaufen mild und können nicht von einer "normalen" Reisediarrhoe unterschieden werden.)

Nur in wenigen Fällen kommt es zu einer schweren Verlaufsform mit den "klassischen reiswasserartigen Durchfällen" (20-30x/d) mit entsprechend hohem Flüssigkeitsverlust (bis zu 30l/d). Komplikationen ergeben sich aufgrund des hohen Flüssigkeitsverlustes.

Diagnose: meist aufgrund der Anamnese (z.B. Urlaubsreise) und des klinischen Verlaufes; selten Labordiagnostik nötig
Behandlung: vor allem Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution; teilw. auch Antibiose

Impfstoff

Die Choleraimpfung ist für die üblichen touristischen Reisen selten erforderlich. In manchen Situationen (Reise in Endemiegebiet, Rucksackreise, Entwicklungshelfer, Ersthelfer im Katastrophenschutz, längerfristige Aufenthalte,…), vor allem bei engerem und längerem Kontakt mit der Bevölkerung, kann eine Immunisierung nötig sein. Auch können persönliche Gründe zu einer Impfempfehlung führen (Vorerkrankungen, die durch eine Cholerainfektion deutl. negativ beeinflusst würden, insb. Magen-Darm-Erkrankungen, Dauermedikation mit PPI (gesteigertes Infektionsrisiko),…). Weiter verlangen einige Länder bei Einreise einen Nachweis über eine erfolgte Immunisierung.

Das Risiko einer Erkrankung ist, wie bereits erwähnt, für den "normalen" Touristen (gut genährt, kein Immundefizit,…) aus westlichen Industrienationen, soweit er die Beachtung der Hygieneregeln einhält, extrem gering. Dennoch sei ein Hinweis an dieser Stelle erwähnt: Die eingeschleppten Cholerafälle der Rückreisenden in Deutschland sind häufig nicht bei den so genannten "Backpackern" zu finden, sondern bei Hotelreisenden z.B. aus Kenia oder Phuket.

Es stehen ein deutscher und verschiedene ausländische Cholera-Impfstoffe zur Verfügung. Alle bislang vorhandenen Cholera- Impfstoffe sind im Vergleich zu anderen Impfstoffen, wie z.B. Tetanus, weniger gut wirksam. Außerdem schützen sie nicht gegen eine Serogruppe O139 (vgl. Übersicht). Diese Bakterien breiten sich ausgehend von Indien inzwischen bis nach Thailand und Pakistan aus.

Eine Cholera-Impfung ersetzt somit keinesfalls das Einhalten der Hygienemaßnahmen.

Die Choleraimpfung ist sicherlich nicht die "Reiseimpfung Nr. 1" wie vielleicht Hepatitis A. Sie ist für eine übliche touristische Reise selten erforderlich. Auch wird eine Cholera-Immunisierung inzwischen nicht mehr von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) generell für alle Einreisenden empfohlen. Dennoch gibt es neben einer möglichen Impfpflicht für eine Einreise in ein Land auch evtl. andere individuelle Gründe für eine Immunisierung:

  • Prophylaxe vor einer Choleraerkrankung:
    Dies sollten Personen in Betracht ziehen, die sich durch eine Cholera-Erkrankung einem erhöhten gesundheitlichen Risiko aussetzen würden (bestehende Vorerkrankungen, die negativ beeinflusst würden, Magen-Darm-Erkrankungen,…). Außerdem besteht bei einer Dauermedikation mit PPI´s (Protonenpumpeninhibitoren, z.B. Omeprazol, Pantoprazol,…) ein gesteigertes Infektionsrisiko.
  • gewünschter Schutz vor ETEC-bedingter Diarrhoe (ETEC = enterotoxische E.coli), Reisediarrhoe:
    Im "The Lancet" (11/1991) wurde berichtet, dass als Nebeneffekt der Choleraimpfung die Durchfallfrequenz von 31% auf 24% gesenkt werden konnte, was einer Protektion von 23% entspricht. Dies empfiehlt sich erneut vor allem für Personen, für die eine Reisediarrhoe ein erhöhtes gesundheitliches Risiko bedeutet. (Schutz: 2-3 Monate)
  • Einreise bei Cholera-Epidemie:
    Eine Cholera-Impfung wird offiziell von keinem Land mehr bei der Einreise verlangt. Wenn aber bei einer Rundreise ein Land mit Cholera-Epidemie bereist wird, kann es sein, dass an einer Grenze ein Impfzertifikat vorgelegt werden muss. Dies sollte beachtet werden.

parenteraler Impfstoff

Der parenterale Impfstoff hatte eine Schutzwirkung von nur 6 Monaten bei relativ starken Nebenwirkungen. Fachkreise und reisemedizinische Ratgeber bezeichneten den Impfstoff schon länger als obsolet. Nachdem auch die WHO die parenterale Immunisierung nicht mehr empfiehlt, wurde die Herstellung schließlich eingestellt. Der Impfstoff ist seit 2002 nicht mehr verfügbar.

oraler Impfsoff

International stehen mehrere orale Impfstoffe zur Verfügung. Sie unterscheiden sich teilweise in den verwendeten Cholera-Impfstämmen. Es handelt sich bei den derzeit verfügbaren Impfstoffen um Totimpfstoffe. Die Produktion von attenuierten Lebendimpfstoffen wurde ähnlich dem parenteralen Impfstoff eingestellt.

Neben dem Impfschutz gegeüber Cholera bietet der Impfstoff in den ersten Monaten über eine Kreuzimmunität auch einen Schutz gegeüber ETEC (entreotoxische E. coli). Diese Kreuzimmunität besteht vor allem gegenüber den Toxinen der Bakterien.

Grundimmunisierung

Die Impfempfehlung bezieht sich nur auf den derzeit in Deutschland verfügbaren Impfstoff (Dukoral®).

Eine Grundimmunisierung erfolgt hier im Regelfall (Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren) durch eine Gabe von 2 Impfungen im Abstand von mindestens 1 Woche und maximal 6 Wochen. Bei Kindern von 2 bis 6 Jahren sollten 3 Dosen gegeben werden. Auch hier wird zwischen den einzelnen Dosen jeweils der genannte Abstand von mindestens 1 Woche und maximal 6 Wochen eingehalten werden. Bei Überschreitungen wird eine erneute Grundimmunisierung empfohlen. Bei gleichzeitiger Gabe mit anderen oralen Impfstoffen (z.B. Typhus) ist sicherheitshalber ein Abstand zu wahren.

Die Immunisierung sollte mindestens 1 Woche vor einer potenziellen Exposition abgeschlossen sein.

Auffrischung

Die Impfempfehlungen beziehen sich nur auf den derzeit in Deutschland verfügbaren Impfstoff (Dukoral®).

Bei bestehender Cholera-Exposition muss, um einen kontinuierlichen Schutz zu gewährleisten, eine stetige Auffrischung erfolgen. Je nach Alter werden hier unterschiedliche Intervalle empfohlen:

  • Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: einzelne Auffrischungsimpfung innerhalb von 2 Jahren
  • Kinder von 2 bis 6 Jahren: Auffrischung nach 6 Monaten empfohlen

Zu wiederholten Auffrischungen liegen keine Daten auch bzgl. der klinischen Wirksamkeit vor. Für weitere Informationen stehen wir Ihnen gerne im persönlichen Gespräch zur Verfügung.

Steckbrief Impfstoff
Impfstoff:
  • Dukoral®
    Schluckimpfung (Totimpfstoff, hitzeinaktiviert)
    Grundimmunisierung mit 2-3 Impfungen im Abstand von je 1-6 Wochen
    seit 2005 verfügbar, enthält die inaktivierten Vibrio cholerae-Stämme:
    • Vibrio cholerae O1 Stamm Inaba, klassischer Typ
    • Vibrio cholerae O1 Stamm Inaba, El Tor
    • Vibrio cholerae O1 Stamm Ogawa, klassischer Typ
    • Vibrio cholerae O1 Stamm Ogawa, El Tor
    • und rekombinantes Choleratoxin B-Untereinheit
    … somit wird keine Immunität gegenüber der Serogruppe O139 generiert!
  • Shanchol®
    Impfstoff basierend auf den O1 und O139 Stämmen, in Deutschland nicht zugelassen
  • mORC-Vax®
    Impfstoff basierend auf den O1 und O139 Stämmen, in Deutschland nicht zugelassen
Impfempfehlung: abhängig von Reiseland und Reiseart
Impfschutz:

Abschluss der Immunisierung sollte min. 1 Woche vor Cholera-Exposition erfolgt sein.

Schutz: ab 8 Tage nach letzter Impfung der Immunisierung ca. 85-90% (für 6 Monate, für 60% bis 2 Jahre; Kinder schnellerer Verlust des Schutzes, max. 6 Monate)

Hinweis: Der Impfstoff bietet keinen vollständigen Schutz, sondern kann nur eine Ergänzung zu konsequenter Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene sein.

Auffrischung: vgl. Text
Lokal- und Allgemeinreaktionen: In seltenen/gelegentlichen Fällen treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden (Diarrhoe, Bauchkrämpfe, Bauchschmerzen, Magen-/Bauchgeräusche (Gase), Bauchbeschwerden, selten Erbrechen, Übelkeit). - weitere NW insb. allergische Reaktionen, vgl. Fachinformationen des Herstellers

 

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.