Diphtherie

(echter) Krupp

Erreger / Pathogenese

Bild: Corynebacterium diphtheriae, Quelle: CDC
Die Diphtherie beschreibt eine Infektion mit dem gram-positiven Corynebacterium diphtheriae. Unter anderem verursacht es auch die als (echter) Krupp bzw- Krupphusten bezeichnete Kehlkopfdiphtherie.

Entscheidend ist aber nicht die lokale Infektion, sondern das freigesetzte Toxin der Corynebakterien. Eine Produktion des Diphtherietoxins, ein hoch aktives Zellgift, durch die Bakterien erfolgt aber erst nach Einschleusung einer genetischen Information (Toxingen) durch einen Bakteriophagen. Das Diphtherietoxin schädigt hierbei die Proteinbiosynthese durch Hemmung des Elongationsfaktors.

Somit können nur Bakteriophagen-tragende Stämme von Corynebacterium diphtheriae das Toxin produzieren und das Bild einer Diphtherie auslösen. Bei den Bakteriophagen sind derzeit drei unterschiedliche Biotypen (gravis, intermedius und mitis) bekannt. Hierbei verursachen Corynebakterien mit dem Biotyp gravis dem Namen entsprechend die schwersten Erkrankungen. Das Bakterium selbst dringt bei einer Infektion nicht in tiefere Gewebsschichten ein. Die typischen lokalen Befunde oder auch Komplikationen werden durch das Toxin verursacht.

Ansteckung / Inkubation

Ein akut Infizierter kann ohne Behandlung 2(-4) Wochen ansteckend sein. Außerdem sind chronische Bakterienträger mit einer Ansteckungsfähigkeit über 6 Wochen beschrieben. Eine Antibiose beendet schnell die Ansteckungsfähigkeit. Meist kann sie durch die Therapie bereits nach 2 Tagen beendet werden. Der Ausschluss einer Ansteckungsfähigkeit ist durch 2 aufeinander folgende negative Kulturen zu sichern.

Eine Übertragung erfolgt als Tröpfchen- oder Schmierinfektion von Mensch zu Mensch (selten auch über kontaminierte Gegenstände).

Die Inkubationszeit beträgt 2-5(-8) Tage.

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Bild: Pseudomembran bei Diphtherie, Quelle: CDC Bild: Diphtherie, Quelle: CDC Bild: Haut Quelle: CDC
Nach einer Tröpfchen- oder Schmierinfektion von Mensch zu Mensch (selten auch über kontaminierte Gegenstände) kommt es nach einer Inkubationszeit von 2-5(-8) Tagen zunächst zu einer lokalen Infektion der oberen Atemwege (Rachen-/Tonsillen-Diphtherie). Diese zeigt sich mit unspezifischen Symptomen wie Halsschmerzen, Fieber oder Schluckbeschwerden. Typisch sind die grau-weißlichen bis bläulichen Beläge der Tonsillen und am weichen Gaumen, die sich zu grau-grünen, fest anhaftenden Membranen ausweiten. Beim Versuch diese zu lösen kommt es zu Blutungen.

Bei weiterer Ausbreitung (häufig auch im Rahmen der Erstinfektion) kommt es zur Kehlkopfdiphtherie. Es zeigen sich die typischen Symptome (Schwellung im Halsbereich, Heiserkeit, Stridor, Bellender Husten (Krupp-Husten), süßlicher Foetor, Atemnot,...).

Die Membranbildung kann insbesondere im Kehlkopfbereich zur Beeinträchtigung der Atmung und schließlich zu einer lebensbedrohenden Atemnot führen. Tödliche Verläufe waren vor Einführung der Impfung keine Seltenheit. Im Volksmund wurde der diphtherische Krupp auch "Würgeengel" genannt.

Weitere Formen:
  • Nasendiphtherie: blutig-seröser Schnupfen ohne weitere Allgemeinsymptome
  • Hautdiphtherie: lokale Hautinfektion, häufig in tropischen Regionen, erzeugt eine sekundäre Immunität

Komplikationen

Das von den Bakterien produzierte Toxin wird über die Blutbahn im gesamten Körper verteilt und schädigt so weitere Organe. Es kommt z.B. zur Herzmuskelentzündung (Myokarditis) oder Nervenlähmungen (Polyneuritis). Die Letalität der Infektion wird mit 5-10(-25%) angegeben.

Therapie

Aufgrund der Schwere der Erkrankung sollte im begründeten Verdachtsfall sofort eine Therapie erfolgen. Hierbei ist die wichtigste Maßnahme die Gabe des Diphtherie- Antitoxins (vom Pferd, passive Immunisierung). Es kann nur das im Blut zirkulierende Toxin neutralisieren. Das im Gewebe, an Zellen gebundene Toxin, wird nicht erreicht. Deshalb ist Eile geboten. Beim Vollbild des Krupp ist eine Sicherung der Atemwege (Tracheotomie) zu erwägen. Auch sollte eine intensivmedizinische Betreuung angestrebt werden, um weitere Komplikationen rasch behandeln zu können.

Epidemiologie

Diphtherie 1997 - 2006 (Quelle: WHO)
>100 Fälle
50-100 Fälle
1-49 Fälle
keine Fälle
Die Diphtherie ist weltweit verbreitet. Jedoch zeigt das Auftreten der Erkrankung große regionale und saisonale Unterschiede. Dies liegt zum einen an der Impfrate der Bevölkerung und dem Immunstatus, sowie an einem gehäuften Auftreten im Herbst und Winter. In weiten Teilen der westlichen Industrieländer ist die Diphtherie weitgehend durch Impfungen verdrängt worden. In der dritten Welt ist sie trotz rückgängiger Erkrankungszahlen weiter endemisch.

In unseren westlichen Breiten ist die Diphtherie kaum ein Thema. In Deutschland werden im Mittel 3-4 Erkrankungen pro Jahr gemeldet. Doch nach wie vor ist die Diphtherie weltweit gesehen eine weit verbreitete Infektionskrankheit. Die letzte große Epidemie trat im Raum der ehemaligen Sowjetunion in den 90ern auf. Es erkrankten pro Jahr 50.000 bis 60.000 Menschen. Insgesamt wurden >157.000 Erkrankungen und >5.000 Todesfälle gemeldet.

Retrospektiv betrachtet werden wahrscheinlich die rückverlegten Truppen aus dem Afghanistan-Krieg den Keim mit in die Heimat gebracht haben. Dort traf das Corynebakterium dann auf eine relativ schutzlose Bevölkerung. Die miserable Durchimpfung der Bevölkerung nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion bot einen unzureichenden Schutz vor einer Epidemie (fehlende Herdenimmunität). Erst gegen die Jahrtausendwende hat sich die Situation in dieser Region wieder normalisiert.

In vielen tropischen und subtropischen Entwicklungsländern ist nach wie vor mit einer erhöhten Infektionsgefahr zu rechnen.

Reservoir und Übertragung

Der Mensch ist das einzige Reservoir des Bakteriums. Etwas 0,3-0,4% der Menschen sind Träger des Corynebacterium diphtheriae ohne zu erkranken. Durch Tröpfcheninfektion wird das Bakterium in den meisten Fällen übertragen. Eine Schmierinfektion bei Wunden mit einer Wunddiphtherie ist möglich. Bei 10-20% kommt es nun bei nicht ausreichend immunkompetenten Exponierten zur Erkrankung.
Steckbrief Erreger
Erreger: Corynebacterium diphtheriae (drei Typen des Bakteriophagen)
Symptome werden durch das Toxin verursacht
meldepflichtig sind Erkrankung und Tod
Infektionsquelle: Sekrete von Nase, Rachen, Haut, Auge oder auch Wunden
weltweit verbreitet entsprechend Hypgiene, Impfstatus der Bevölkerung und med. Standard
Übertragung: direkter Kontakt (Bazillenträger oder Erkrankter)
indirekte Übertragung möglich
Inkubationszeit: 2-5(-8) Tage
Krankheitsbild: Schnupfen, (leichtes) Fieber, Erbrechen, Schluckbeschwerden, grau-weiße Beläge an Mandeln und Umgebung, Lymphdrüsenschwellung.
Einige der Symptome zeigen sich nicht bei der seltenen Wunddiphtherie. Hier stehen die allgemeinen Entzündungssymptome im Vordergrund.
Im späteren Verlauf treten zunehmend Symptome auf, die durch die Toxinwirkung entstanden sind (z.B. Leber- und Nervenschädigung, Nierenschäden, Herzmuskelschäden). Schwere Verlaufsformen können bleibende Organschäden nach sich ziehen.
Diagnose: Nachweis der Bakterien mittels Kultur (Abstriche)
Behandlung:

Diphtherie-Antiserum vom Pferd, Antibiotika, evtl. Tracheotomie

Impfstoff

Bild: Diphtherie-Antiserum
Bei dem Impfstoff handelt es sich um einen Totimpfstoff. Ähnlich wie beim Tetanusimpfstoff findet auch beim Diphtherieimpfstoff nur das Toxin Verwendung. Auch hier wird das Toxin durch eine Formalinbehandlung entgiftet und mit dem Adjuvans Aluminiumhydroxid adsorbiert.

Zu beachten ist beim Diphtherie-Impfstoff, dass er in zwei Dosierungen angeboten wird: In der hohen Dosierung (D) mit ≥20 I.E. (Internationale Einheiten) als sog. „Kinder-Impfstoff“ und in der niedrigen Dosierung (d) mit ≥2 I.E. als sog. „Erwachsenen-Impfstoff“ ab dem 5-6. Lebensjahr (nach Angabe des Herstellers). Eine Impfung ist als Einzelimpfstoff sowie in Kombinationsimpfstoffen möglich.

Grundimmunisierung

Die Grundimmunisierung erfolgt mit drei Impfungen (vgl. Impfschema, Angabe des Herstellers). Nach heutiger Meinung werden hier inzwischen ziemlich große Toleranzen bzgl. der Impfabstände zugelassen. Jedoch sollten die empfohlenen Zeitintervalle nicht unterschritten werden. Ansonsten gilt: Jede Impfung zählt! Nach einer Grundimmunisierung sind >90% der Geimpften geschützt. Erkrankungen trotz einer erfolgten Grundimmunisierung sind selten. Meist verlaufen sie leichter.

Auffrischung

Grundsätzlich sollte alle 10 Jahre eine Auffrischung des Impfschutzes erfolgen. Nach verpasster Auffrischung muss jedoch keine erneute Grundimmunisierung begonnen werden. Wie erwähnt: Jede Impfung zählt! Wenn jemand einmal in seinem Leben eine komplette Grundimmunisierung durchgeführt hat, so muss nie wieder eine Grundimmunisierung neu angefangen werden. Es genügt immer eine einzige Impfung zur Auffrischung. Der Schutz während eines größeren Zeitintervalls kann zwar begrenzt oder deutlich vermindert gewesen sein. Dies bedeutet, dass möglicherweise ein Akutschutz nicht mehr gegeben ist. Nach einer Auffrischungsimpfung wird aber das „immunologische Gedächtnis" erinnert und der Schutz ist wieder ausreichend. Bei Zweifeln (bei unklarer Dokumentation oder extrem überzogenem Impfintervall) kann auch eine Antikörperbestimmung hilfreich sein.

Eine Diphtherieimpfung soll immer als Kombination mit anderen Impfungen erfolgen. Die alle 10 Jahre fällige Tetanusimpfung bietet sich an und wird regelhaft kombiniert. Weiter werden auch Pertussis (Keuchhusten) oder Polio (Kinderlähmung) häufig bei Jugendlichen und im Erwachsenenbereich kombiniert. Im Säuglingsalter stehen noch höhere Kombinationen zur Verfügung (z.B. T- D-aP-IPV-Hib- HBV).

Bei einem Kontakt zu einem Diphtherie-Erkrankten sollte bereits bei einem Zeitraum von >5 Jahren zur letzten Impfung eine erneute Auffrischungsimpfung erfolgen.

Postexpositionsprophylaxe

Auch bei der Diphtherie steht ähnlich der passiven Immunisierung bei Tetanus ein Antiserum zur Verfügung. Jedoch ist dieses Antiserum von Pferden nicht in der Breite verfügbar wie man es bei der passiven Tetanus-Impfung (Tetagam®) gewohnt ist.
Steckbrief Impfstoff
Impfstoff: Totimpfstoff (inaktiviertes Toxoid); übliche Kurzbezeichnung:
  • D: für Säuglinge und Kleinkinder: mindestens 20 I.E.
  • d: für Kinder, Jugendliche, Erwachsene: mindestens 2 I.E.

übliche Kombinationsimpfung:

Impfempfehlung: Teil der Standardimpfungen (vgl. Impfkalender)

Grundimmunisierung:

  • D: Teil von Kombinationsimpfstoffen im Rahmen der Grundimmunisierung (z.B. T- D-aP-IPV-Hib- HBV)
  • d: Zulassung zur Grundimmunisierung nur als monovalenter Impfstoff oder in Kombinaion mit Tetanus (Td)
    Impfabstände: 0 - 4-6 Wochen - 6-12 Monate

Grundsätzlich gilt: Jede Impfung zählt!

Empfehlung für Deutschland und alle Reiseländer (Risikoindikation beachten!)
Impfschutz: Beginn: 10-14 Tage nach der zweiten Impfdosis bzw. nach der Auffrischungsimpfung
Dauer: 10 Jahre
bei Kontakt mit Erkranktem: Impfung nach 5 Jahren
Auffrischung: im Normalfall alle 10 Jahre (bei direktem Kontakt mit Erkranktem nach 5 Jahren)
Impfabstände: Totimpfstoff - keine Impfabstände
Alter: Grundimmunisierung im ersten Lebensjahr (vgl. Impfkalender)
Lokal- und Allgemeinreaktionen: Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.
Komplikationen: Allergische Reaktionen an der Haut oder den Atemwegen treten selten auf. Allergische Sofortreaktionen (anaphylaktischer Schock) wurden in der medizinischen Fachliteratur beschrieben. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.

Hinweis

Die Schutzimpfung gegen Diphtherie fehlt oft. Eine alleinige Nachimpfung des Tetanusschutzes im Rahmen einer Schnittverletzung im Krankenhaus (Impfausweis vergessen) oder auch die ausschließliche Nachimpfung mit Tetanus-Impfstoff beim Hausarzt haben Lücken im Impfschutz entstehen lassen. Die Bedrohung "Diphtherie" war bei fehlenden Erkrankungsfällen nicht mehr präsent. Heute wird von Patienten berichtet, die in Zeitspannen von 40 Jahren nicht mehr nachgeimpft wurden. Teilweise gibt es gar keinen Nachweis einer Impfung mehr. Auch mit dem Wissen der verheerenden Folgen von sinkenden Durchimpfungsraten in der Bevölkerung (vgl. ehemalige UdSSR) wird klar wie, wichtig auch eine ausreichende Immunität bzgl. der Diphtherie ist.

Bitte lassen Sie Ihren Impfpass beim nächsten Arztbesuch kontrollieren!

Eine Impfung „lohnt“ sich in jedem Alter.

weiterführende Seiten

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.