FSME

Frühsommer-Meningoenzephalitis

Erreger / Pathogenese

FSME-Virus, Quelle: CDC
Die FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) wird durch das FSME-Virus ausgelöst. Es handelt sich hierbei um ein behülltes Einzelstrang-RNA-Virus, das zum Genus Flavivirus in der Familie der Flaviviridae gehört. In dieser Familie der von Zecken oder Moskitos übertragenen Viren mit rund 70 Vertretern findet man neben dem FSME-Virus auch Gelbfieber, japanische Encephalitis oder Dengue. Vom FSME-Virus sind derzeit mehrere Genotypen bekannt (zentraleuropäischer, sibirischer und asiatischer Typ).

Das FSME-Virus wird über den Biss einer infizierten Zecke übertragen. In seltenen Fällen ist auch eine Infektion über infizierte Lebensmittel (z.B. Rohmilch) möglich.

Es kommt nach dem Eindringen der FSME-Viren in die Haut vorerst zu einer lokalen Infektion. Regionale Lymphknoten werden im Anschluss betroffen. Schließlich breitet sich das Virus über das Blut (Virämie) und die Lymphe im gesamten Körper aus.

Ansteckung / Inkubation

gemeiner Holzbock (Ixodes ricinus) Quelle: Baxter Quelle: Baxter Quelle: Baxter
In den meisten Fällen wird das FSME-Virus über den Biss verschiedener infizierter Zeckengattungen (z.B. Mitteleuropa: meist der gemeine Holzbock (Ixodes ricinus)) übertragen. Hierbei finden sich die FSME-Viren in den Speicheldrüsen der infizierten Zecken und sie werden unmittelbar bei einem Biss übertragen. Da die Zecke beim Biss mit dem Speichel eine Art Betäubungsmittel in die Bisswunde injiziert, kommt es unmittelbar zur Übertragung. In Risikogebieten liegt der Anteil der FSME-infizierten Zecken bei 0,1-3%, in seltenen Fällen bis zu 5% (9%).1,3

Hinweis: Derzeit werden flächenhaft nur Daten gesammelt über die Anzahl der Erkrankungen von Menschen durch Zeckenbisse. Dies ist aber abhängig von der Anzahl der Einheimischen, der Touristen, der Anzahl der Geimpften und des Verhaltens (Kleidung, Zeckenschutz, Lage von touristischen Gebieten vs. ärztl. Versorgung, ...). Wie hoch das Risiko tatsächlich ist, kann nur abgeschätzt werden. Hierzu müssten lokal Zeckenproben gewonnen werden und die prozentuale FSME-Belastung gemessen werden. Ein weiteres Problem ist die Erfassung und Auswertung in Landkreisen. Kurz gesagt, die Zecke hält sich nicht an politische Grenzen. Für weitere Informationen empfehlen wir ein persönliches Gespräch.

Die Zecken halten sich im Allgemeinen bevorzugt in Wäldern, in nicht zu trockenen Lagen, in hohem Gras und Gebüsch sowie in losem Laub auf. Weiter gilt, dass Zecken in der Regel ab Höhen über 1000m nicht mehr anzutreffen sind. Aber inzwischen wurden Ixodes ricinus in Europa auch in Höhen über 1.300 Meter entdeckt. Ob dies im Rahmen des Klimawandels und der globalen Erwärmung zu sehen ist, bleibt zu diskutieren. Damit sich der Erreger vermehren kann, ist eine Mindesttemperatur von ca. 8°C erforderlich.1

Im Vergleich zur FSME soll hier kurz die Borreliose erwähnt werden. Zecken können auch das Bakterium Borrelia burgdorferi übertragen. Die resultierende Borreliose als bakterielle Erkrankung tritt bedeutend häufiger auf als die viral verursachte FSME. Laut Literaturangeben sind 5-35% der Zecken befallen. Außerdem gibt es hier keine regionale Unterscheidung in Deutschland. Auch erfolgt eine Übertragung erst nach einem Zeitfenster von mehreren Stunden (im Mittel: 8-12 Stunden).

Neben der nehezu "klassischen" Übertragung der FSME (vgl. Zeckenstich) ist auch eine Übertragung über infizierte Milchprodukte möglich. Dies ist in unseren Breiten (Deutschland, Österreich oder auch der Schweiz) sicherlich nur sehr selten der Fall. Vor allem wird hier unpasteurisierte Milch von Ziegen und Schafen, in Ausnahmefällen auch von Kühen als mögliche Risikoquelle genannt. Eine Pasteurisierung reduziert die Viruslast um 3-log-Stufen. Ob hier noch vermehrungsfähige Viren zu finden sind, ist bisher nicht geprüft worden.2

Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich. Es bedarf immer des Vektors, der Zecke. Eine Übertragung über die Muttermilch gilt als ausgeschlossen.4

Inkubationszeit: (3-)7-14(-28) Tage

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Bei einem großen Prozentsatz der Infizierten kommt es zu einem symptomlosen bzw. symptomarmen Verlauf mit sogenannter stiller Feindung und resultierender lebenslanger Immunität (70-90%). Nur bei entsprechend 10-30% der Personen zeigen sich nach einer FSME-Infektion Krankheitszeichen.

Zu Beginn kommt es im Prodromalstadium zu grippeähnlichen Symptomen mit Fieber, Hals-, Kopf- und Gliederschmerzen sowie einem allgemeinen Krankheitsgefühl. Die Symptome sind in dieser ersten Phase nach wenigen Tagen rückläufig.

Im Anschluss kommt es beim als typisch geltenden biphasischen Verlauf (ca. 10% der symptomatischen Fälle) nach einem kurzen symptomfreien Intervall zu erneutem Fieber. Es kommt zu einer Infektion des ZNS (Zentral-Nerven-System) mit isolierter Meningitis (ca. 50%), Meningoenzephalitis (ca. 40%) oder Meningoenzephalomyelitis (ca. 10%). Symptome erstrecken sich je nach Infektionsverlauf von Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit über Bewusstseins- oder Koordinationsstörungen bis zum Koma. Außerdem können Lähmungen in unterschiedlichem Ausmaß (Paresen, Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen) sowie Anfallsleiden (Epilepsie) auftreten.

Insgesamt zeigt sich mit zunehmendem Alter auch eine Zunahme des Risikos für eine Beteiligung des ZNS. In den meisten Fällen sind die Symptome nach längerem Verlauf, über mehrere Monate, rückläufig. Doch auch hier zeigt sich eine Korrelation mit dem Alter. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für ein Persistieren der Symptome.

Diagnostik

Der als hier "typisch" geschilderte Verlauf einer FSME-Infektion verläuft leider nicht immer typisch. Neben den meist asymptomatischen Verläufen gibt ist auch häufig Verläufe, in denen Phasen ausfallen oder übersprungen werden. Aus diesem Grund spielen Anamnese (Zeckenstich oder Rohmilchgenuss in Risikogebiet, zeitliche Zusammenhänge: Prodromalstadium,...) und Labordiagnostik (Antikörper i.S., Liquorpunktion) neben der Klinik eine besondere Bedeutung.

Im Gegensatz zur Borreliose ist die Zeckenuntersuchung auf FSME von geringerer Bedeutung, da sich aus einer positiv getesteten Zecke keine therapeutische Konsequenz ergibt. Vor einer Infektion steht nur die Impfung als möglicher Schutz zur Verfügung.

Komplikationen

Als Komplikation sind zwei wesentliche zu nennen. Zum einen persistieren die neurologischen Symptome. Bei ca. 10-20% der Patienten bleiben die Symptome auch über einen Zeitraum von 3 Monaten, meist lebenslang, bestehen.

Zum anderen ist ein letaler Verlauf der Erkrankung möglich (Europa: 1-2%, Sibirien: 6,8%, Fernost: 20-40%). Ursache der gravierenden Unterschiede werden zum einen durch unterschiedliche Genotypen erklärt. Andererseits sind aber auch gravierende Unterschiede in der medizinischen Versorgung des Einzelnen als eine mögliche Ursache zu sehen.

Therapie

Derzeit steht keine kausale Therapie zur Verfügung.

Epidemiologie

FSME-Verbreitung, Quelle: WHO
Den FSME-Virus übertragende Zecken findet man in vielen europäischen Ländern, in Russland und in Asien.

Für Deutschland finden sich vor allem Verbreitungsgebiete in Baden-Württemberg und Bayern, aber auch Im südlichen Hessen (Odenwald), im Landkreis Birkenfeld in Rheinland-Pfalz und in vereinzelten Landkreisen in Thüringen.

Aber auch in anderen europäischen Ländern (Estland, Finnland, Kroatien, Lettland, Litauen, Österreich, Polen, Russische Föderation, Schweden, Schweiz, Slowakische Republik, Slowenien, Tschechische Republik, Ukraine und Ungarn - alphabet. Reihenfolge) und außerhalb von Europa (China, Kasachstan, Mongolei, Japan, Korea - alphabet. Reihenfolge) kann es zur Infektion mit FSME kommen.

Die Krankheit tritt lokal in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren mit wechselnder Häufigkeit auf:

  • Aktivität der virustragenden Zecken
    • bevorzugt im Frühjahr und Sommer, häufig jedoch auch im Herbst
      (Bei warmer Witterung können Infektionen vereinzelt auch im Winter auftreten.)
    • Verbreitung der Zecke (Wald, Wiese, Höhe)
  • Population des Primär-Reservoirs
    • Ernährung
    • Vermehrung
    • Raum- und Platzangebot

Informationen zur Verbreitung der FSME und einem Infektionsrisiko finden Sie unter folgenen Links:

Übertragung / Reservoir

Zyklus der Zecke
Das primäre Erregerreservoir sind Kleinsäugerpopulationen, insbesondere Mäuse, aber auch Vögel, Rehe und Rotwild. Eine Ausbreitung erfolgt durch den Zwischenwirt Zecke entsprechend dem Zyklus der Zecke.
Steckbrief Erreger
Erreger: FSME-Virus
Infektionsquelle / Übertragung: Biss einer infizierten Zecke (in Speichelsekret enthalten)
selten auch über infizierte Milchprodukte (Rohmilch)
Inkubationszeit: (3-)7-14(-28) Tage
Krankheitsbild: Großer Prozentsatz mit symptomlosem bzw. symptomarmem Verlauf und resultierender lebenslanger Immunität.

Prodromalstadium: grippeähnliche Symptome (Fieber, Hals-, Kopf- und Gliederschmerzen), nach wenigen Tagen rückläufig

typischer biphasischer Verlauf: nach einem kurzen symptomfreien Intervall Aufflammen der Infektion mit ZNS-Beteiligung (Risiko für ZNS-Beteiligung im Alter höher). Auch hier Symptome in den meisten Fällen nach längerem Verlauf rückläufig. Doch auch hier zeigt sich eine Korrelation mit dem Alter. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für ein Persistieren der Symptome.

Diagnose: Anamnese (Zeckenstich) unnd Klinik
Labordiagnostik (Blut, ggf. Liquor)
Behandlung: keine kausale Therapie möglich, nur symptombezogen

Impfung

Allgemeine Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung eines Zeckenbisses und somit eines Viruskontaktes sind sicherlich neben einer Impfung die wichtigsten Maßnahmen:
  • Meidung der Risikogebiete: z.B. hohes Gras, geeignete Kleidung
  • Verwendung von Repellentien
  • vollständige Kontrolle nach dem Aufenthalt (entkleidet)

Geschichte

Der erste Impfstoff gegen das FSME Virus wurde 1937 in Russland entwickelt. Dieser wurde ähnlich wie bei den ersten Impfstoffen gegen Tollwut oder japanischer Enzephalitis aus formalin-inaktivierten Suspensionen infizierter Hirnmasse gewonnen. Beim ersten russischen FSME-Impfstoff verwendete man Mäusehirn. Aufgrund hoher Myelinanteile kam es, wie bei den anderen Hirngewebs-Impfstoffen, zu sehr starken Nebenwirkungen (z.B. allergischen Reaktionen,...). Reinigungsversuche schlugen fehl.

Erst 1971-73 gelang es den Virologen C. Kunz (Östereich) und J. Keppie (England) den FSME-Virus auf Hühnerfibroblasten zu adaptieren und anzuzüchten. Nach Reinigung und Inaktivierung stand der erste Impfstoff zur Verfügung (Stamm: Neudörfl), der 1976 in Österreich auf den Markt gebracht wurde. Der Impfstoff hatte zwar weniger Nebenwirkungen als der Hirngewebs-Impfstoff, zeigte aber trotzdem ein weit gefächertes Spektrum (Fieber, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen,...). Nach Verbesserungen der Reinigungs- und Herstellungsverfahren waren in den 80er und 90er zwei stark immunogene und relativ gut verträgliche Impfstoffe erhältlich.

Die Immunogenität der heute verwendeten Impfstoffe ist sehr gut.

Grundimmunisierung

Zur Grundimmunisierung stehen heute zwei Impfstoffe mit inaktivierten FSME-Viren (Stamm Neudoerfl bei Baxter, Stamm K23 bei Novartis), die auf Hühnerembryonal-Fibroblastenzellen angezüchtet wurden, in Erwachsenen- und Kinderdosis zur Verfügung. Eine Impfung ist hierbei in einem Standard-Schema oder als Schnellimmunisierung möglich.

Eine Standard-Immunisierung besteht aus drei Impfungen, die je nach Wahl des Impfstoffes in leicht unterschiedlichen zeitlichen Abständen erfolgt. Des Weiteren ist neben dem Standardschema auch besagte Schnellimmunisierung möglich. Bei divergierenden Immunisierungs-Schemata sind dringend die Herstellerempfehlungen zu beachten.

Auffrischung

Eine Boosterung erfolgt regelhaft nach folgenden Grundsätzen: Die erste Auffrischungsimpfung erfolgt < 3 Jahre nach der letzten Dosis der Grundimmunisierung (Hinweis: teilw. Abweichung bei Schnellimmunisierung). Bei Personen < 50 Jahre erfolgen alle weiteren nötigen Auffrischungen nach 5 Jahren. Ab einem Alter >50 Jahre erfolgen alle weiteren Auffrischungen wieder nach 3 Jahren.

Jede Impfung zählt

Auch bei der FSME kann man inzwischen, wie bei vielen anderen Impfungen, sagen: Jede Impfung zählt! Früher wurde bei größeren Intervallen die Grundimmunisierung neu begonnen. Doch es konnte gezeigt werden, dass unabhängig von Alter oder Abstand eine Immunität durch eine Boosterung erreicht werden konnte.5,6

Dennoch bewegt man sich hier, wie so oft in der Medizin, in einem Graubereich. Formulierungen in Fachinformationen der Impfstoffhersteller oder fehlende klare Empfehlungen der Impfkommissionen stehen dem entgegen. Sicherlich sollte aktuell in einem Beratungsgespräch das individuelle Risiko erörtert und so die jeweilig optimale Entscheidung getroffen werden.

Postexpositionsprophylaxe

Eine passive Immunisierung mit Immunglobulinen ist früher angewendet worden. Bei relativ geringer Schutzrate (ca. 60%) und ungeklärten Nebenwirkungen kommen diese Immunisierungen hierzulande nicht mehr zur Anwendung.

Eine postexpositionelle aktive Impfung hat für den Zeckenstich und die mögliche aktuelle FSME-Infektion bei einer Imkubationszeit um 7-14 Tage keinen Sinn. Allenfalls für den „nächsten“ Zeckenbiss wäre ein Schutz zu diskutieren.

Steckbrief Impfstoff
Impfstoff: Totimpfstoff aus inaktivierten FSME-Viren
Hinweis: Anzucht auf Hühnerembryonal-Fibroblasten
Grundimmunisierung: Die Impfschemata weichen herstellerspezifisch geringfügig ab. Bitte beachten Sie die Angaben des Herstellers (Fachinformation).
Impfung
Encepur®
(Novartis Behring)
FSME-IMMUN®
(Baxter)
  Stamm: K23
zugelassen: ab 12 Jahren; Kinderimpfstoff ab 1 Jahr
Stamm: Neudörfl
zugelassen: ab 16 Jahren; Kinderimpfstoff ab 1 Jahr
Immunisierung: Grund Schnell Grund Schnell
(nicht für Kinderimpfstoff)
Impfung 1. Tag 0 Tag 0 Tag 0 Tag 0
Impfung 2. 1-3 Monate nach 1. Impfung
(im Bedarfsfall kann die Impfung vorgezogen werden: 2 Wochen nach der 1. Impfung)
Tag 7 1-3 Monate nach 1. Impfung 14 Tage nach 1. Impfung
Impfung 3. 9-12 Monate nach 2. Impfung Tag 27 5-12 Monate nach 2. Impfung 5-12 Monate nach 2. Impfung
Impfung 4. - 12-18 Monate nach der 3. Impfung (wenn Auffrischung und  Langzeitschutz gewünscht) - -
Auffrischung: 1. Auffrischung innerhalb von 3 Jahren - 1. Auffrischung innerhalb von 3 Jahren
weitere Auffrischungen nach Alter:
>49 Jahre: alle 3 Jahre
≤49 Jahre: alle 5 Jahre
Impfschutz:

Die frühest mögliche Serokonversion (Einsetzen des Impfschutzes) ist ca. 14 Tage nach der 2. Impfung zu erwarten. Nach erfolgreicher Grundimmunisierung bleibt dieser Schutz dann für min. 3 Jahre erhalten.

Auffrischung:

Auffrischungen erfolgen abhängig von Alter und vorangegangener Immunisierung (Grund-/Schnellimmunisierung), siehe Punkt Grundimmunisierung, Tabelle

Impfabstände: aktive Immunisierung: Totimpfstoff - keine Impfabstände
Lokal- und Allgemeinreaktionen: Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung, selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.
Komplikationen:

Allergische Reaktionen (Produktion Hühnerembryonal-Fibroblastenzellen: Achtung bei Hühnereiweißallergie!) sind hier wohl mit die häufigste, aber teilweie im Vorfeld zu vermeidende, gravierende Komplikation.

Neben dieser können auch weitere unspezifische allergische Reaktionen auf das Arzneimittel oder verwendete Hilfsstoffe auftreten. Allergische Sofortreaktionen (anaphylaktischer Schock) wurden in der medizinischen Fachliteratur beschrieben. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.

weiterführende Seiten

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  1) RKI-Ratgeber für Ärzte
   2) RKI vom 1. Juni 2001 zum Epidemiologischen Bulletin 21/2001
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   
  3) Ötzi hatte Borreliose und vertrug keine Milch, Tiroler Tageszeitung, Onlineausgabe vom 28. Februar 2012, abgerufen am 9. März 2012.
  4) FSME im Kindesalter – harmlos oder tückisch?, Michael Edigkaufer, Michael Bröker
  5) Handbuch der Impfpraxis – Sieghart Dittmann
  6) Serumprotektion nach verspäteter Booster-Impfung mit FSME-Immun, IX International Jena Symposium, 2007

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.