Hepatitis A

Gelbsucht

Erreger / Pathogenese

Virion des Hepatitis-A-Virus
Quelle: Elektronenmikroskopie, CDC
Beim Hepatitis A-Virus handelt es sich um ein +RNA-Virus, das zur Familie der Picornaviridae (Genus Hepatovirus) gezählt wird. Der Mensch ist der Hauptwirt (wahrscheinlich auch der einzige Wirt). Der Erreger wird fäkal-oral übertragen. Hierbei zeichnet sich das Hepatitis A-Virus durch eine außergewöhnliche hohe Resistenz gegenüber Umwelteinflüssen aus und bleibt so lange infektiös (bei 25°C mehrere Monate). Durch Erhitzen erfolgt die Inaktivierung bei 60°C erst nach Stunden, bei 98°C nach Minuten. Auch zeichnet sich das Virus durch eine hohe Desinfektionsmittelresistenz aus, erst nach längeren Einwirkzeiten (produktabhängig) kommt es zu einer sicheren Elimination.

Ansteckung / Inkubation

   
Die Infektion mit dem Hepatitis A-Virus erfolgt, wie bereits erwähnt, fäkal-oral (also z.B. Kot → Hand → Mund). Auch ist laut des Robert Koch-Institutes die Übertragung auf sexuellem Wege (sog. Rimming, Scat, Koprophilie) möglich1. Was aber auch im weitesten Sinne als fäkal-orale Übertragung gewertet werden kann. Eine parenterale Übertragung (z.B. i.v.-Drogengebrauch mit gemeinsamer Spritze) wurde beschrieben, ist aber sicherlich sehr selten.

Häufiger hingegen kann das Virus durch den Genuss von verunreinigten Lebensmitteln (z.B. verunreinigtes Trinkwasser, fäkaliengedüngtes Gemüse, Speiseeis, Eiswürfel,...) oder über Meeresfrüchte (insb. Muscheln und Schalentieren) aufgenommen werden (vgl.: Muscheln und Schalentiere — ein Risiko für Hepatitis A).

Inkubationszeit: 2-6 Wochen

Nach dieser kommt es zur Virusvermehrung in der Leber und somit zu Symptomen. Eine Virusvermehrung im Magen-Darm-Trakt wird diskutiert, denn bereits während der Inkubationszeit (1-2 Wochen vor Erkrankungsbeginn - späte Inkubationsphase) kommt es bereits zur Virusausscheidung über den Stuhl.

Besonders wichtig ist es darauf hinzuweisen, dass die Ausscheidung des Virus im Stuhl schon in dieser Inkubationszeit (1-2 Wochen vor Erkrankungsbeginn - späte Inkubationsphase) beginnt. Sie ist hier sogar oft am größten. Der Virusträger, evtl. spätere Patient, ist (noch) beschwerdefrei und ahnt von der Erkrankung nichts. Durch die Virusausscheidung steckt er dennoch seine Mitmenschen unbemerkt an. Dies ist auch der Grund dafür, dass in Regionen mit niedriger Hepatitis A-Durchseuchung oder einem niedrigen Impfschutz eine Möglichkeit für epidemische Ausbrüche besteht. So wird gelegentlich immer wieder über kleinere Ausbrüche in einem definierten Umfeld (z.B. Krabbelgruppen, Kindergärten, Schulen) insbesondere nach den Ferien berichtet ("Hepatitis A als Urlaubsmitbringsel"). So kam es auch zum populärsten Ausbruch in einem Hotel in Ägypten (vgl. Fallbericht: Hepatitis A-Ausbruch in Ägypten).

Die Ansteckungsfähigkeit beginnt also ca. 1-2 Wochen vor Erkrankungsbeginn. Sie endet ca. 1 Woche nach Auftreten des Ikterus und der Erhöhung der Leberwerte im Blut (Transaminasenerhöhung). Dies ist sicherlich vom Krankheitsverlauf und der Genesung abhängig. Bei Säuglingen ist eine Auscheidung noch über mehrere Wochen beschrieben.

 

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Sklerenikterus
Quelle: CDC
Zu Beginn zeigen sich unspezifische Symptome: eiin "grippeähnliches" Vorstadium mit Fieber, allgemeinem Krankheitsgefühl, Schwäche und Magen-Darm-Beschwerden. Es besteht zu diesem Zeitpunkt meist eine Virämie (Übergang des Virus in das Blut). Im Anschluss kommt es zur Virus - Vermehrung in der Leber mit den typischen Symptomen der Hepatitis (ikterische Phase):
  • Ikterus (Sklerenikterus Bilirubin i.S. >2mg/dl; Hautikterus Bilirubin i.S. >3md/dl)
  • Dunkelfärben des Urins und Aufhellen des Stuhls
  • Schmerzen/Druck im Oberbauch

Eine Infektion mit Hepatitis A-Viren verläuft teilweise mild oder sogar symptomlos, dies häufiger bei Vorschulkindern. Bei Erwachsenen zeigen sich im Vergleich gehäufter schwerere Krankheitsverläufe, teilweise über Monate. In der Regel dauert die Erkrankung hier 4-6(-8) Wochen. In 10-15% der Fälle ist mit einem längeren und schwereren Krankheitsverlauf bis zu 12 Monaten zur rechnen. In seltenen Fällen wird über Todesfälle berichtet. Das Risiko hierbei ist altersabhängig und beträgt bis zum 49. Lebensjahr 0-0,25% (je nach Altersgruppe). Bei Personen über 49 Jahren steigt das Risiko deutlich auf 2,7%.4 Insbesondere bei einer Vorschädigung der Leber durch andere Erkrankungen steigt die Wahrscheinlichkeit für einen fulminanteren oder tödlichen Krankheitsverlauf. Somit sollte eine bestehende Lebererkrankung oder -schädigung ein Grund für eine Immunisierung sein. Dies spiegelt sich auch in den Empfehlungen der STIKO (ständige Impfkommission) des RKI (Robert Koch-Institutes) wieder.

Komplikationen

Die Hepatitis A heilt immer ab. Es gibt keine chronischen Verläufe. Abgesehen von tödlichen Verläufen sind keine Komplikationen bekannt. Insbesondere bei anderen Erkrankungen der Leber (Hepatitis B, Hepatitis C,...) sind schwerere Verläufe beschrieben (vgl. oben - Krankheitsverlauf). Es sollte eine Infektion vermieden werden (Impfung!).

Therapie

Eine spezifische Therapie steht zur Zeit nicht zur Verfügung. Es erfolgt somit eine symptomatische Therapie. Dies erstreckt sich von Diätvorschriften und Alkoholkarenz bis hin zur Lebertransplantation bei fulminanten Verläufen.

Immunität

Nach einer Infektion besteht wahrscheinlich eine lebenslange Immunität.

Epidemiologie

Hepatitis A-Fälle, 2005
Risiko hoch: Prävalenz >8%
Risiko mittel : Prävalenz 2 - 7%
Risiko niedrig : Prävalenz <2%
Quelle: WHO

Hepatitis A ist weltweit die häufigste Ursache für virusbedingte Leberentzündungen (geschätzte 1,4 Millionen Neuinfektionen pro Jahr). Grundsätzlich besteht hierbei für die Hepatitis A ein weltweites Ansteckungsrisiko. Durch hygienische Maßnahmen (strikte Trennung von Trink- und Brauchwasser, Aufbereitung von Brauchwasser) und auch durch die Impfung (Einführung 1992) konnte das Virus in den Industrienationen weitgehend zurückgedrängt werden. Doch bei entsprechend mangelhaften hygienischen Verhältnissen (z.B. Krieg, Hungersnot) kann es auch in unseren Regionen zu einer erneuten Verbreitung kommen. In den letzten Jahren waren 40-50% aller Hepatitis A-Infektionen in Deutschland als "Reisehepatitis" ein Mitbringsel aus dem Urlaub.

Doch in der Nachkriegsaera zeigte sich auch in unserer Region genau dies. Noch heute "spürt" man die Folgen. Bei Personen, die vor 1950 geboren sind, findet man in >50% eine frühere Hepatitis A-Infektion (Im Gegensatz dazu liegt die Quote bei der restl. Bevölkerung <10%).

Grundsätzlich ist mit dem Virus überall dort zu rechnen, wo hygienische Mängel bestehen.

Neben einem vergleichsweise geringeren Risiko in Deutschland findet man bereits im Mittelmeerraum ein mittleres und teilweise hohes Risiko. Die Hepatitis A ist deshalb die dritthäufigste Reiseerkrankung nach Durchfall und Malaria und somit die häufigste impfpräventable Reiseinfektion (ca. 60% aller Hepatitis A-Infektionen resultieren aus einer Infektion im Ausland; alte Infektionen als Überbleibsel der Nachkriegsaera). Aber auch als "Nicht-Reisender" gibt es Möglichkeiten sich auch in Deutschland anzustecken (vgl. Impfempfehlung Hepatitis A).

Man schätzt für Deutschland 10.000 bis 20.000 Hepatitis A-Erkrankungen (ca. 40% nach Reisen im Mittelmeerraum) und 9 bis 19 Todesfälle pro Jahr (Betrachtungszeitraum 1991-2001)2,3. Bei den Todesfällen waren überwiegend ältere Bundesbürger und damit wahrscheinlich Personen mit potenziellen Vorschäden betroffen. Aus diesem Grunde wird eine Hepatitis A-Impfung (auch Hepatitis B) als Reise- und als generelle Schutzimpfung (vgl. Indikationsimpfung, Hepatitis B) insbesondere Personen mit einer Lebervorschädigung oder -erkrankung dringend empfohlen.

 

Hepatitis A-Fälle, 2005 (nach WHO-Daten) Risiko hoch: Prävalenz > 8% Risiko mittel : Prävalenz 2 - 7% Risiko niedrig : Prävalenz < 2%  
 

Reservoir und Übertragung

Der häufigste Übertragungsweg ist ein direkter Kontakt mit dem Infizierten. Unmittelbar vor den klinischen Symptomen scheidet der Erkrankte massenhaft Viren über den Stuhl aus (späte Inkubationsphase). Deshalb ist auch eine Infektion über kontaminiertes Trinkwasser (z.B. unzureichende Klärung) oder andere Lebensmittel (z.B. kopfgedüngtes Gemüse) bei Verwendung von ungeklärtem Brauchwasser möglich. Eine besondere Rolle spielen Muscheln und Schalentiere, die ungeklärte Abwässer filtrieren und so das Hepatitis A-Virus in sich anreichern (vgl.: Muscheln und Schalentiere — ein Risiko für Hepatitis A).

Andere Übertragungen (auf sexuellem Wege [sog. Rimming, Scat, Koprophilie])1 aber auch eine parenterale Übertragung (z.B. i.v.-Drogengebrauch mit gemeinsamen Spritzen) wurde beschrieben, ist aber sicherlich sehr selten.

Neben dem Impfschutz ist als Expositionsprophylaxe für eine mögliche Hepatitis A-Infektion im Urlaubsland grundsätzlich (auch für andere Erkrankungen) zu beachten:

"Cook it, boil it, peel it or forget it!"

Leider wird dieser Grundsatz nur all zu oft vergessen oder schlichtweg missachtet. Nur ca. 2 % aller Reisenden hält sich konsequent an diesen Grundsatz.

Steckbrief Erreger
Erreger: Hepatitis A-Virus, RNA-Virus, Familie der Picornaviridae
Für alle viralen Hepatitiden besteht bereits bei Verdacht auf eine Infektion die Pflicht zur namentlichen Meldung an das Gesundheitsamt.
Infektionsquelle: Mensch, verseuchtes Trinkwasser oder andere Lebensmittel, Muscheln, Schalen- und Krustentiere
Übertragung: Fäkal-oral (z.B. über kontaminiertes Trinkwasser, Gemüse, Früchte und Meerestiere (bes. Muscheln)
Übertragung auf sexuellem Wege (sog. Rimming, Scat, Koprophilie)
parenterale Übertragung (z.B. i.v.-Drogengebrauch mit gemeinsamer Spritze), sehr selten
Inkubationszeit:

2-6 Wochen

Krankheitsbild:

Beginn mit uncharakteristischen Krankheitssymptomen (Allgemeinbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen, ggf. Fieber,...)

Im Verlauf der Hepatitis kommt es durch die Cholestase zu einer Gelbsucht (Gelbfärbung der Augen und schließlich der Haut), hellem Stuhl und dunklem Harn.

Bei Kindern verläuft die Hepatitis A oft ohne Symptome oder nur mit unspezifischen Symptomen ähnlich einem allg. Infekt. Eine klassische Gelbsucht fehlt in den meisten Fällen.

Es gibt keine chronischen Verläufe.

Nach einer mehrwöchigen Erkrankungsphase, die teilweise abhängig von Begleit- oder Vorerkrankungen beeinflusst wird, kommt es zur Ausheilung. Komplikationen sind, vor allem bei höherem Lebensalter und bei Vorerkrankung der Leber, Leberversagen und Tod.

Sonderverläufe möglich: fulminante Hepatitis A (0,1-0,2%): Verlauf mit besonders ausgeprägter Leberentzündung; das Organ kann in kurzer Zeit völlig zerstört werden; häufig tödlicher Verlauf.

Diagnose: ausschließlich serologisch (HAV-Ag, HAV-IgM, HAV-IgG)
in der Frühphase: Virusnachweis im Stuhl möglich
Behandlung: eine spezifische Therapie nicht möglich
symptomatische Therapie, Schonung

Impfstoff

Bei dem Impfstoff handelt es sich um einen Totimpfstoff. Ähnlich wie bei vielen anderen Impfstoffen erfolgt auch hier eine Formalinbehandlung zur Inaktivierung eines bereits attenuierten (virulenzgeminderten) Virus. Als Adjuvans wird Aluminiumhydroxid bzw. Aluminiumhydroxyphosphat oder ein Virosom (Phospholipiden-Doppelmembran [Liposomen] mit viralen Antigenstrukturen; hier Hämagglutinin des Influenzavirus = rekonstituierte („künstliche“) Virushülle, HAVpur®) verwendet.

Grundsätzlich wird Hepatitis A als die Reiseimpfung schlechthin angesehen. Ihre Wertigkeit ergibt sich aus der weltweiten Verbreitung des Virus und der hohen Infektiösität.

Bzgl. Hepatitis A erstrecken sich die Empfehlungen der STIKO (ständige Impfkommission) des RKI (Robert Koch-Institutes) wieder lediglich auf Indikationsimpfungen (vgl. Impfempfehlungen). Eine generelle Impfempfehlung, also eine Aufnahme der Impfung in die allgemeinen Impfkalender erfolgte hingegen in den Impfempfehlungen der Impfkommission Sachsen.

Die Impfempfehlungen der Impfkommission Sachsen beinhalten sogar eine generelle Immunisierung aller Bürger ähnlich der Hepatitis B. (vgl. Impfkalender). Auch werden hier Auffrischungen alle 10 Jahre empfohlen. Ob diese nötig sind, lässt sich mit Abschluss noch nicht sagen, da es sich um einen relativ "jungen" Impfstoff handelt. Nach Untersuchungen und Hochrechnungen geht man derzeit von einer mittleren Schutzdauer von 25 Jahren aus.

Reisemedizinisch gesehen ist die Hepatitis A-Impfung eine so genannte "Last-Minute-Impfung". Schon nach 14 Tagen der ersten Impfung kann bei 96% der Patienten eine Serokonversion, das heißt ein Impfschutz, nachgewiesen werden (98% nach der 2. Impfung)5.

Bei einer Inkubationszeit des Hepatitis A-Virus von 15 - 50 Tagen kann so ein Schutz bereits durch die erste Impfung kurz vor dem Urlaubsbeginn erreicht werden. Für ein längeres Immungedächtnis wird jedoch eine Nachimpfung benötigt (Booster).

Hinweis: Dies gilt nur für den Singulärimpfstoff. Bei einer Kombinationsimpfung (Hepatitis A + Hepatitis B) besteht erst 10 Tage nach der 2. Impfung ein Schutz.

Grundimmunisierung

Die Hepatitis A-Impfung wurde 1992 eingeführt. Ursprünglich erfolgte eine Grundimmunisierung mit drei Impfstoffgaben (0 — 4 Wochen — 6-12 Monate). Bei den heutigen monovalenten Impfstoffen mit doppelter Impfstoffmenge konnte die Gabe des Einzelimpfstoffes auf zwei Impfungen (0 — 6-12 Monate) reduziert werden. Hierbei sind neben der monovalenten Erwachsenenimpfdosis auch pädiatrische Dosierungen (halbe Erwachsenendosis) verfügbar. Außerdem sind Kombinationsimpfstoffe mit Hepatitis B und Typhus erhältlich.

Auffrischung

In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass eine monovalente Hepatitis A-Impfung bei ca. 90% der Patienten für ca. 1 Jahr einen Impfschutz sicherte. Nach der empfohlenen 2. Impfung (nach 6-12 Monaten) war der Impfschutz für mindestens 10 Jahre gegeben.6 Man geht heute aufgrund von Modellrechnungen von einer Schutzdauer von 20-25 Jahren aus. Evtl. ist sogar ein lebenslanger Schutz gegeben. Da der Impfstoff jedoch noch nicht so lange verfügbar ist, kann hierzu noch keine sichere Aussage getroffen werden. Im Zweifelsfall sollte eine Boosterung nach 10 Jahren erfolgen. (vgl. Impfempfehlung der Impfkommission Sachsen).

Postexpositionsprophylaxe

Grundsätzlich wird für alle virusnaiven (d.h. die Person hatte zuvor keinen Kontakt und sie besitzt keine Immunität) Kontaktpersonen eines Hepatitis A-Erkrankten eine Postexpositionsprophylaxe empfohlen. In welchem Umfang diese erfolgt (aktive Impfung / passive Impfung) hängt von verschiedenen Faktoren ab: Alter der Kontaktperson, Zeitpunkt und Zeitrahmen des Kontaktes und Risiko der Kontaktperson durch eine Hepatitis A-Infektion. Grundsätzlich ist die Therapie eine individuelle Entscheidung, die ein Arzt nach reiflicher Überlegung fällen sollte.

Doch allgemein lässt sich sagen, dass mit zunehmendem Alter des Patienten, mit steigender Kontaktzeit und Risiko (Begleiterkrankungen) der Vorteil für eine Kombinationsimpfung (aktive + passive Immunisierung) steigt.

Bei der passiven Immunisierung werden nach möglichem Erregerkontakt ohne vorherige Impfung Immunglobuline (Antikörper gegen Hepatitis A) appliziert (Beriglobin®). Dieses Verfahren wird von der STIKO insbesondere bei Personen empfohlen, für die eine Hepatitis A ein besonderes Risiko darstellt. Diese Maßnahme baut mit ca. 85%iger Wahrscheinlichkeit einen Schutz vor dem Virus für ca. 2-3 Monate auf.

Der sicherste Schutz ist aber die vorherige aktive Immunisierung durch den üblichen HAV-Impfstoff.

Hinweis: In den Jahren vor der Möglichkeit zur aktiven Immunisierung wurde die passive Immunisierung (Beriglobin®) auch vor Urlaubsreisen genutzt, um einen Hepatitis A-Schutz für das Reiseland zu erreichen. Dieser war aber leider nur kurzweilig (2-3 Monate). Heute kann man mit der aktiven Immunisierung einen langfristigen Schutz erreichen. Deshalb ist die aktive Immunisierung sicherlich die bessere Wahl.

Steckbrief Impfstoff
Impfstoff: Totimpfstoff (Antigene)
passive Immunisierung möglich (Beriglobin®)

übliche Kombinationsimpfung:

Impfempfehlung:

Grundimmunisierung (bitte Herstellerangaben beachten!):

  1. Impfung: möglichst zwei Wochen vor Abreise, auch Last-Minute möglich
  2. Impfung: nach 6-12 Monaten

Hinweis: Häufig erfolgte bei Personen, die vor 1950 geboren sind, im Rahmen schlechter hygienischer Verhältnisse nach dem Weltkrieg eine symptomarme/-lose Hepatitis A-Infektion. Hier ist somit keine Impfung nötig. Eine Abklärung kann durch eine Antikörperbestimmung im Blut erfolgen.

Grundsätzlich gilt: Jede Impfung zählt!

Empfehlung für alle Reisenden über sechs Jahre, die selbst noch nicht an einer Hepatitis A erkrankt sind/waren (bei entspr. Reiserisiko)

 

Empfehlung für Deutschland (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes): derzeit nicht Teil der Grundimmunisierung, Indikationsimpfung (z.B. berufliche oder medizinische Indikationsimpfung). Laut Impfempfehlung der Impfkommission Sachsen: Teil der Standardimpfung (vgl. Impfkalender)

Impfschutz:

Beginn: je nach Hersteller ca.14 Tage nach 1. Dosis (Singulärimpfstoff!)

Dauer: mind. 10 Jahre

Auffrischung:

Die Notwendigkeit einer Auffrischung ist noch nicht endgültig geklärt.

Derzeit wird von einem Impfschutz von min. 10 Jahren, wahrscheinlich aber 20-25 Jahren ausgegangen.

Impfabstände:

aktive Immunisierung: Totimpfstoff - keine Impfabstände

passive Immunisierung (Beriglobin®) - Abstand zu beachten!
Die Gabe von Immunglobulinen kann für einen Zeitraum von bis zu drei Monaten die Wirksamkeit von Impfungen mit Lebend-Impfstoffen wie z. B. gegen Mumps, Masern, Röteln und Varizellen beeinträchtigen. Nach Verabreichung von Beriglobin® sollte ein Abstand von mindestens drei Monaten vor der Impfung mit Virus-Lebend-Impfstoffen eingehalten werden. Im Falle von Masern kann die Beeinträchtigung bis zu fünf Monaten anhalten. Deshalb sollten Patienten, die Masernimpfungen erhalten, ihren Antikörperstatus prüfen lassen.
Alter:

Ab dem zweiten Lebensjahr zugelassen (Kinderdosierung!)

Lokal- und Allgemeinreaktionen:

Selten kann es innerhalb von 1-3 Tagen nach der Impfung zu unspezifischen Impfreaktionen kommen. Hierzu zählen lokal (ca. 4%): Rötung, Schmerzhaftigkeit und Schwellung an der Impfstelle; außerdem Allgemeinsymptome (1-10%) wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden. Außerdem wird neben diesen Symptomen eine Leberwerterhöhung in seltensten Fällen (< 1:10.000) in zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung beobachtet. In der Regel sind alle diese Reaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.
Weiter wurde in Einzelfällen in der Fachliteratur über aufgetretene neurologische Störungen (Enzephalitis, Opticusneuritis, Myelitis, Guillian-Barré-Syndrom) und Blutgerinnungsstörungen (thrombozytische Purpura) in zeitlichem Zusammenhang mit einer Impfung berichtet. Ein kausaler Zusammenhang ist fraglich. Von einem zeitlichen und zufälligen Zusammentreffen wird derzeit ausgegangen.

Komplikationen:

Selten allergische Hautreaktionen (Juckreiz, Urtikaria), sehr selten Erythema multiforme

weiterführende Seiten

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  1) Epidemiologisches Bulletin 29/2003, Robert Koch Institut
  2) Epidemiologisches Bulletin 28/2000, Robert Koch Institut
  3) Epidemiologisches Bulletin 33/2004, Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   
  4) nach Hadler 1991 (CDC) "Viral Hepatitis and liver disease"
  5) Victor J. et al Vaccine 1994, (12) 14:1327-1329
  6) Wiedermann, G. et al., Acta Tropica 1998, 69:121-125

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.