Influenza

echte Grippe

Die Influenza oder auch "echte Grippe" bezeichnet eine Infektion mit Influenzaviren. Im alltäglichen Sprachgebrauch wird "Grippe" häufig synonym für einen "grippalen Infekt" verwendet. Hierbei handelt es sich aber um eine Infektion mit vergleichsweise harmloseren Viren (z.B. Rhinoviren).

Übersicht Symptome: Grippaler Infekt vs. echte Grippe … 
Grippaler Infekt  … 

Geschichte

Im Mittelalter glaubte man, dass die seuchenhaft auftretenden Atemwegsinfektionen abhängig von dem Verlauf der Gestirne aufträten. Diese damalige medizinisch-astrologische Vorstellung spiegelt sich noch heute im Namen der "echten Grippe" wieder. (eng. "influence" / it. "influenza": Einfluss, Auswirkung, Einflussnahme).

Erst seit dem 15. Jahrhundert wird der Name nur noch im Zusammenhang mit der "echten Grippe" verwendet. Die zirkadiane Rhythmik, also das vermehrte Auftreten der Grippe in der kalten Jahreszeit, wurde ab Mitte des 18. Jahrhunderts erkannt.

Übersicht über die Influenz-Pandemien Opfer der Spanischen Grippe, North River Labrador, 1918

Neben diesem alljährlichen Aufflammen kam es in größeren Abständen zu Epidemien oder Pandemien (1918, 1957 und 1968). Die bekannteste ist wohl der "Spanische Grippe" im Jahre 1918 mit 25-50Mio. Toten weltweit.

  • Spanische Grippe (1918–1920), weltweit 500Mio. Kranke und 25-50 Mio. Tote, A/H1N1
  • Asiatische Grippe (1957), 1Mio. Tote, A/H2N2
  • Hongkong-Grippe (1968), 700.000 Tote, A/H3N2
  • Russische Grippe (1977/78), 700.000 Tote, A/H1N1 (Fallzahlen und Klassifikation als Pandemie umstritten)
  • Schweinegrippe (2009), 18.000 Tote, A/H1N1 (Fallzahlen und Klassifikation als Pandemie umstritten)

Als die Meilensteine in der Geschichte der Influenza gelten:

  • 1931 Richard Shope erkannte, dass ein Virus die Influenza auslösen musste. Auch erkannte er, dass Menschen und Schweine von Viren infiziert werden konnten.
  • 1933 entwickelten Wilson Smith, Patrick Laidlaw und Christopher Andrewes die Methoden von R. Shope weiter und es gelang ihnen die Isolation des Influenza A-Virus.
  • 1936 Thomas Francis jr. isolierte das Influenza B-Virus.
  • 1950 Thomas Francis jr. und Jonas Salk (vgl. Polio) entwickelten den ersten Impfstoff.

Erreger / Pathogenese

Inluenza A/Honkong/1/68
Das Influenzavirus ist ein kugeliges bis polymorphes, behülltes RNA-Virus mit einem Durchmesser von rund 80-120nm und zählt mit den drei Virustypen zur Familie der Orthomyxoviridae. Diese Virusfamilie umfasst umhüllte Viren mit einem Genom aus mehrfachen RNA-Einzelsträngen. Diese Segmentierung ist für die hohe Anpassungsfähigkeit der Viren mitverantwortlich (vgl. Antigendrift und Antigenshift).

Das Genom der Influenzaviren besteht aus 8 (bzw. 7 bei Influenza C) separaten RNA-Segmenten mit negativer Polarität, die bis zu 11 Proteine kodieren. Unter anderem auch verschiedene Proteine und Glykoproteine der Virushülle. Die großen Glykoproteine ragen als 10-14 nm lange "Spikes" aus der Virusoberfläche heraus. Zu ihnen zählen unter anderem das Hämagglutinin (HA/H) und die Neuraminidase (NA/N). Diese beiden Proteine sind mit die wichtigste für die Reaktion des Immunsystems und werden für die Katalogisierung der Viren genutzt. In der Virushülle sind neben den beiden noch weitere Proteine (z.B. Matrixprotein (M2)) vorhanden.

Hämagglutinin
Hämagglutinin ist ein virales Oberflächen-Protein, dessen verklumpende Eigenschaft (Agglutination) beim Kontakt mit roten Blutkörperchen (Erythrozyten) namensgebend war. Es dient dem Virus zur Wirtserkennung. Das Virus bindet an salinsäurehaltigen Rezeptoren der Wirtszelle und kann so über eine rezeptorvermittelte Endozytose (Einstülpung) in die Zelle gelangen.

Nach Freisetzung der Virus-RNA gelangt diese in den Zellkern und es erfolgt eine Replikation. Außerdem werden von der Zelle die viralen Proteine synthetisiert. Innerhalb von 4-6 Stunden kann so eine vollständige Replikation und Freisetzung des Virus erfolgen. Hierbei werden in einer Wirtzzelle bis zu 100.000 Kopien gebildet, die nach der Freisetzung Nachbarzellen infizieren können.

Neuraminidase
Die Neuraminidase spaltet als Enzym Sialinsäurereste von Proteinen ab. Hierdurch erfolgt eine Unterstützung der Infektion und der Ausschleusung von Viren aus infizierten Wirtszellen. Dies geschieht über die Beeinflussung verschiedener Mechanismen:1
  • Freisetzung neu entstandener Viren aus infizierten Zellen (Ausbreitung der Infektion)
  • Verhinderung des Hämagglutinin-vermittelten Anheftens an bereits infizierte Zellen
  • Verhinderung der Apoptose (programmierter Zelltod) bei infizierten Wirtszellen
  • Drosselung der Immunbotenstoffbildung (z.B. Interferon) und so der Immunantwort
Die Medikamente Oseltamivir und Zanamivir hemmen bei nicht-resistenten Influenzastämmen die Neuraminidase.
Matrixprotein M2
Protonenkanal zur Ansäuerung des Inneren des Virions nach Endozytose, so dass die Fusionsdomäne des Hämagglutinins ausgelöst wird und eine Verschmelzung von Virus- und Zellmembran zur Freisetzung des Ribonucleoproteins ins Zytosol erfolgen kann.

Die Medikamente Amantadin und Rimantadin hemmen bei nicht-resistenten Influenzastämmen das Matrixprotein M2.

 

Virustypen und Subtypen

Man unterscheidet beim Influenzavirus drei Virustypen: Das Influenza-Virus A, B und C (letzteres von geringer klinischer Bedeutung).

 

Influenza A-Virus
Verteilung der Subtypen auf unterschiedliche Wirte Mögliche Übertragungswege von Subtypen Verlauf der großen Pandemien Influenza A/Hongkong/1/68
Das Influenza A-Virus zeichnet sich durch eine besonders hohe Mutationsfrequenz aus. Durch diese sind bereits zahlreiche Subtypen (16 Hämagglutinin- und 9 Neuraminidase-Serotypen) entstanden.

Erklären lässt sich die hohe Mutationsfrequenz durch zwei grundlegende Eigenschaften des Influenza A-Virus: Zum einen durch ein segmentiertes Genom, bei dem die jeweilig gleichen RNA-Segmente unter den Virus-Subtypen frei austauschbar sind (vgl. Antigendrift und Antigenshift). Zum anderen besitzt das Influenza A-Virus die Möglichkeit unterschiedliche Wirte zu infizieren.

Zu den Hauptwirten werden neben dem Menschen auch Schweine und Geflügel (Vögel) gezählt. Das primäre Reservoir aller Influenza A-Viren soll einmal bei Wasservögeln gelegen haben.2 Alle bekannten Serotypen (16 H und 9 N) können Vögel infizieren.3

Kommt es nun zu einer gleichzeitigen Infektion einer Wirtszelle mit zwei Subtypen, kann ein Austausch von RNA-Segmenten zwischen den Virus-Subtypen erfolgen (Antigenshift). Dies ist ausschließlich beim Influenza A-Virus und nur bei einer Infektion von Mensch, Schwein oder Vogel möglich. Es entsteht ein vollkommen neuer Virussubtyp (HxNx), der in der Regel große Pandemien nach sich zieht. Das Schwein gilt hier als sog. "mixing vessel" (eng. für Mischgefäß). Da hier humanpathogene Viren (den Menschen infizierende Influenza A-Viren) und auch aviäre Viren (Vögel-infizierende Subtypen) zu einer gleichzeitigen Infektion führen können. Eine weitere Möglichkeit des Mischens ist eine gleichzeitige Infektion von humanen und aviären Subtypen bei Hausgeflügel.

Die "Schweinegrippe" A/H1N1 (2009) setzte sich zum Beispiel aus Reassortanten verschiedener Spezies zusammen, aus porzinen (vom Schwein) aviären (von Vögeln) und humanen Anteilen.

Neben einem Antigenshift kommt es durch den Selektionsdruck oder bei Tierpassagen (Infektionen von Pferden, Nerzen, Seehunden und Walen, Haushunden, einigen Katzenarten,...) zu Punktmutationen (Antigendrift). Hier verändert sich das Virus langsamer. Meist entstehen lokal begrenzte Epidemien.

Ein weiteres Problem der Influenza A ist neben der hohen Ansteckungsfähigkeit auch der mögliche Wirtswechsel. So kann sich ein Virustyp rasch durch Vögel über weite Grenzen hinweg ausbreiten.

Nomenklatur: Es sind zwei Bezeichnungsformen üblich. Die Kurzform und die ausführliche Bezeichnung, in der auch Ort, Jahr angegeben werden:

  • Virustyp (z.B. Influenza A) Kennung der Oberflächenantigene Hämagglutinin und Neuraminidase HxNx (z.B. H1N1)
    Virustyp / HxNx
    A/H1N1
  • Virustyp (z.B. Influenza A), Ort der erstmaligen Isolierung bzw. Virusanzucht (z.B. California), Isolierungsnummer (z.B. 7), Isolierungsjahr (z.B. 2009) Kennung der Oberflächenantigene Hämagglutinin und Neuraminidase HxNx (z.B. H1N1)
    Virustyp / Ort / Nummer / Jahr / HxNx
    A/California/7/2009 (H1N1)

 

Influenza B-Virus
Das Influenza B-Virus ist im Vergleich zum Influenza A-Virus weniger mutationsfreudig. Es befällt ausschließlich den Menschen. Außerdem ist das Antigenshift hier bisher nicht beschrieben worden. Lediglich Antigendrift führt zu einer Veränderung des Virus. Aus diesem Grunde kommt es durch das Influenza B-Virus meist nur zu lokal begrenzten Ausbrüchen oder kleineren Epidemien. Auch verläuft die Erkrankung meist milder als eine Influenza A-Infektion.

All dies liegt erneut in den Eigenschaften des Virus begründet. Ein einziger Wirt (Mensch) und lediglich Punktmutationen (Antigendrift) führen nicht zu den drastischen Veränderungen, die bei Influenza A-Viren möglich sind. Das Immunsystem "kennt", auch nach Veränderungen, zumindest teilweise, das Virus. Auch ist eine Ausbreitung über andere Wirte (Vögel) nicht möglich, so dass die Infektionen meist auf eine Region begrenzt bleiben.

Man unterscheidet bisher zwei bekannte Stammlinien:

  • B/Victoria-Linie
  • B/Yamagata-Linie

 

Influenza C-Virus
Das Influenza C-Virus besitzt als einziges der drei Virustypen nur 7 RNA-Segmente, die 9 Proteine codieren. Unter anderem fehlt dem Influenza C-Virus die Neuraminidase (NA/N) und das Hämagglutinin (HA/H) liegt in veränderter Form vor. Man könnte sagen, dass das hier gefundene Hämagglutinin-Esterase-Fusion-Protein (HEF) teilweise Aufgaben der nicht vorhandenen Neuraminidase übernimmt (Freisetzung der Viren aus einer infizierten Wirtszelle).

Eine Infektion ist bei Mensch und Schwein (Schweineinfluenza) möglich. Doch für den Menschen spielt die Influenza C keine relevante Rolle. Es kommt bei einer Infektion nur zu milden Krankheitsverläufen.

Ansteckung / Inkubation

Das Influenza-Virus wird klassisch als Tröpfcheninfektion (Exspirationströpfchen beim Husten, Niesen oder Sprechen) oder Schmierinfektion (Nasensekret) übertragen. Die kleinsten infektiösen Partikel (meist <5 µm) können hierbei sogar einige Meter überwinden (z.B. Niesen) um schließlich eingeatmet zu werden.

Als getrocknete Kleinstpartikel werden sie als Aerosol durch Luftströmungen über größere Distanzen weiterverbreitet und bleiben im Mittel über Stunden infektiös. Sie schweben in der Luft und können hier von Dritten eingeatmet werden.

Größere Sekretmengen (vgl. Schmierinfektion) bleiben sogar über Tage (ø 2 Tage) infektiös. Dies ist abhängig von den Umweltbedingungen. Aud den Händen bleiben die Viren einige Minuten infektiös (ø 5min) bei optimalen Bedingungen (Kälte und Feuchte) sind mehrere Tage bis Wochen (Temperatur um -20°C, hohe rel. Luftfeuchte) möglich.

Neben diesen "klassischen" Infektionswegen ist auch eine Infektion über den Kontakt mit anderem viruslastigen Material von infizierten Wirten bzw. Vektoren (z.B. Vogelkot) möglich.

Zur Infektion sind minimale Virusmengen nötig. Unter Versuchsbedingungen konnte man bei 50% der Testpersonen durch Inhalation von 3 Viren oder nasaler Applikation von 127-320 Viren eine Infektion auslösen.

Nach der ersten Infektion einer Schleimhautzelle kommt es nach 4-6 Stunden zur Freisetzung der Tochterviren. Hierbei können bis zu 100.000 neue Influenzaviren freigesetzt werden, bevor die Wirtzzelle abstirbt. Diese können anschließend weitere Nachbarzellen oder auch andere Organismen (Mitmenschen) infizieren. Eine Ansteckungsfähigkeit ist bereits Stunden nach Infektion gegeben (<24 Stunden) und besteht für 3-5(-7) Tage.

Es wird schnell klar, mit welcher rasenden Geschwindigkeit sich eine Infektion im Körper und auch in einer Population ausbreiten kann.

Am 2.-3. Tag zeigen sich erste Symptome. Die Virusreplikation erreicht ihren Höhepunkt.

Inkubationszeit: wenige Stunden bis 3 Tage

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Das klinische Bild der Influenza reicht von symptomlosem/-armem Verlauf über eine "normale" Grippe (ähnlich dem eigentlichen grippalen Infekt) bis hin zum Tode. Sicherlich trifft wohl diese etwas allgemeine Schilderung auf viele Erkrankungen zu. Aber bei der Influenza liegt dies auch in den unterschiedlichen Virustypen und Subtypen begründet. Neben Alter und gesundheitlicher Verfassung ist es nicht unerheblich mit welchem Virus man konfrontiert wird und welche Typen dem Immunsystem bisher bekannt waren (Impfungen, Grad der Mutation - vgl. Antigenshift und Antigendrift)

Aber nochmals zum Krankheitsverlauf: Im Mittel verläuft bei ca. 50% aller Influenza-Infektionen die Erkrankung symptomlos oder symptomarm. Und bei denjenigen, die wirklich an der echten Grippe erkranken, erkranken nur 10% schwer. Sicherlich sind dies durchschnittliche Werte, im Alter oder bei Immunschwäche liegen die Risiken deutlich höher, weshalb auch hier eine generelle Impfempfehlung für ältere Personen der STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) neben den Indikationsimpfungen herausgegeben wurde (vgl. Impfplan).

Charakteristisch für die Grippe ist der relativ plötzliche Krankheitsbeginn aus "völliger" Gesundheit mit Husten, Schnupfen, Fieber (>39°C) mit anfänglichem Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen. Zu Beginn ist der Husten klassischerweise noch trocken oder unproduktiv ("Bei Husten kommt kein Schleim bzw. Auswurf mit.") Neben den genannten Symptomen und einer allgemeinen Schwäche oder einem unspezifischen Krankheitsgefühl kommt es auch häufig zu Halsschmerzen oder gastrointestinalen Beschwerden (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,...).

Die beschriebenen Symptome sind meist nach 7-14 Tagen rückläufig. Die anschließende Rekonvaleszenz, bis zur vollständigen Leistungsfähigkeit, kann jedoch mehrere Wochen in Anspruch nehmen.

Komplikationen

Als Komplikation der Virusvermehrung kommt es zu einer massiven Zerstörung der Schleimhautzellen und die Schutzbarriere des Epithels ist nicht mehr gegeben. Des Weiteren wird das Immunsystem durch den viralen Infekt bereits geschwächt (Verringerung der Fresszellen, Makrophagen) und sekundäre Keime können eindringen. In den meisten Fällen sind es Streptokokken oder Staphylokokken, aber auch Haemophilus influenzae Typ B, die eine sekundäre, bakterielle Infektion verursachen. Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern sowie bei älteren Menschen und chronisch Kranken führen sie zu komplizierenden Verläufen. Neben eher "unproblematischen" Superinfektionen (Sinusitis - Nasennebenhöhlenentzündung, Otitis media - Mittelohrentzündung) kommt es hier gehäuft zu (Broncho)Pneumonien. Neben diesen bakteriellen Entzündungen der Lunge und der Atemwege ist auch eine Infektion des Hirns und der Hirnhäute möglich. Mit zunehmendem Alter und steigender Komorbidität steigt das Risiko für einen schweren Verlauf mit möglichem tödlichen Ausgang.

Eine weitere Komplikation ist eine direkt virusabhängige Entzündung des Herzmuskels (Virusmyokarditis) oder des Herzbeutels (Virusperikarditis). Sie betrifft Jung wie Alt und kann ernste (Kardiomyopathie) bis lebensbedrohliche Folgen haben. Als Symptome zeigen sich Abgeschlagenheit oder Leistungsminderung, Herzklopfen und ein Stechen oder Brennen in der Herzgegend. Bei körperlicher Schonung kommt es in der Regel zur folgenlosen Ausheilung.

Immunität

Eine Aussage zur Immunität lässt sich schwer treffen. Grundsätzlich ist sie nach einer überstandenen Infektion und einem stetig vorhandenen Erregerkontakt sicherlich in einem gewissem Maße gegeben. Dies zeigt sich daran, dass Säuglinge und (Klein-)Kinder gehäuft erkranken. Erwachsene haben alleine aufgrund ihres Alters häufiger eine Erkrankung oder einen Erregerkontakt. Das Immunsystem konnte "lernen".

Da sich das Virus, insbesondere Influenza A, jedoch rasch und stetig verändert (Anigenshift und Antigendrift), ist eine dauerhafte Immunität nicht zu erwarten. Entweder kann eine Infektion von einem bereits vorhandenen ausreichend "entfernten" Subtyp erfolgen oder ein vormals zur Infektion geführter Subtyp wird nach Mutation erneut eine Gefahr (z.B. A/H1N1 Schweinegrippe 2009).

Dies ist mit ein Grund für die alljährliche Grippeimpfung. Sie enthält in den Winter- und Sommer-Impfstoffen jeweils die zu erwartenden zirkulierenden Influenzaviren (Influenza A: 2 Stämme, Influenza B: 1 Stamm).

Therapie

Grundsätzlich erfolgt in den meisten Fällen eine symptomatische Therapie. Neben dieser kann auch eine Behandlung der Komplikationen (z.B. Antibiose einer bakteriellen Superinfektion) erfolgen.

Eine antivirale Therapie erfolgt nur in Einzelfällen. Die spezifische medikamentöse Therapie sollte z.B. bei Risikopatienten erfolgen, bei denen ein schwerwiegender Verlauf zu erwarten ist.

Es stehen derzeit grundsätzlich zwei Substanzklassen zur Verfügung, die spätestens 48 Stunden nach Einsetzen der Symptome gegeben werden sollten.

  • M2-Membranprotein-Hemmer (Hemmung des Eindringens in die Wirtszelle, Wirkung nur bei Influenza A, vergleichsweise hohes Nebenwirkungsspektrum):
    • Amantadin (PK-Merz®), ursprüngliche Verwendung bei M. Parkinson
    • Rimantadin (Flumandine®) nur mit Zivilschutzausnahmeverordnung
  • Neuraminidase-Inhibitoren (Hemmung der Virusfreisetzung aus infizierten Wirtszellen, Wirkung bei Influenza A und B, seltener Resistenzbildung als bei Amantadin):
    • Oseltamivir (Tamiflu®) ab 1. Lebensjahr, orale Einnahme; 2007/08 erste Resistenzen bei A/H1N1 Subtyp
    • Zanamivir (Relenza®) ab 5. Lebensjahr, inhalative Einnahme

Epidemiologie

Häufigkeit ARE (akute respiratorische Erkrankung)
vgl. Grippe-Web des Robert Koch-Institutes
Grippe-Risiko für Deutschland (wöchentlich)
vgl. Arbeitsgemeinschaft Influenza des Robert Koch-Institutes
Wie bereits erwähnt sind die Viren weltweit verbreitet mit regionaler Häufung der Subtypen. Je nach Ausmaß der Mutation (Antigenshift / Antigendrift) kommt es zu unterschiedlich großen "Grippewellen". In unseren Breiten tritt die echte Grippe saisonal gehäuft meist in den Wintermonaten auf. Entsprechend zeigt sich eine Häufung auf der Südhalbkugel in "unseren" Sommermonaten. In den Tropen ist keine Saisonalität vorhanden.

Die WHO schätzt alljährlich 3-5Mio. symptomatisch Erkrankte und 250.000-500.000 Tote weltweit. Wie viele Menschen tatsächlich alljährlich in Deutschland an der Influenza erkranken ist unbekannt. Schätzungen belaufen sich auf 2-3Mio. zusätzliche Arztkontakte, 10.000-20.000 zusätzliche Krankenhausaufenthalte und 8.000-11.000 zusätzliche Todesfälle, die durch die Influenza verursacht werden. Eine Abgrenzung zu grippalen, also grippeähnlichen Infekten ist hierbei aber manchmal nicht leicht, da nicht grundsätzlich eine labormedizinische Untersuchung auf den Influenzavirus erfolgt.

Pauschal liegen Schätzungen bzgl. einer Influenza-Infektion bei 5-20% der Bevölkerung.

Weiter kann zur Erkrankungshäufigkeit, also der Wahrscheinlichkeit, dass eine Infektion auch zu Symptomen führt, allgemein die Aussage getroffen werden, dass ein höheres Risiko bei Säuglingen und (Klein-)Kindern zu finden ist. Hingegen zeigt sich bzgl. der Mortalität, also der Wahrscheinlichkeit, dass eine Erkrankung zum Tode führt, im Alter ein höheres Risiko.

Insbesondere bei bestehender Komorbidität ist mit Komplikationen und einer erhöhten Mortalität zu rechnen. Eine Impfung wird hier empfohlen. Beispielhaft für diese chronischen Erkrankungen sind unter anderem Immundefekte, Erkrankungen der Atmungsorgane (z.B. COPD), Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, Diabetes mellitus oder anderer Stoffwechselerkrankungen, ...

Diese Beobachtungen spiegeln sich in den Empfehlungen der STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) wieder (vgl. Impfplan).

Größere Ausbrüche (Pandemien) erfolgen meist nach einem Antigenshift. Dies ist bisher nur bei Influenza A-Viren nachgewiesen worden. Wie bereits erwähnt stellen das Hauptreservoir der Influenza A (Wasser-)Vögel dar. Alle bekannten Subtypen können hier eine Infektion verursachen. Bei einigen Säugetieren (z.B. Schwein) zeigen sich nun Rezeptoren für aviäre (Virussubtypen, die Vögel infizieren) und humane (Virussubtypen, die Menschen infizieren) Influenza A-Viren. Es kann somit zu einer Doppelinfektion und besagtem Antigendrift kommen. Die Rolle dieser als "mixing vessels" (Mischgefäße) bezeichneten Rassen und die genauen Abläufe sind aber noch nicht hinreichend geklärt. Grundsätzlich lässt sich sagen, dass Regionen der Welt, in denen Menschen, Vögel (Geflügel) und Schweine auf engstem Raum leben, unter diesen Aspekten ein Pulverfass sind und stetig mit "neuen" Subtypen zu rechnen ist.

Steckbrief Erreger
Erreger: Influenza Viren A, B oder C
Infektionsquelle: virushaltiges Sekret (Nasensekret und Speichel)
Tröpfchen- oder Schmierinfektion (über Tage infektiös)
Übertragung: Tröpfchen (Sprechen, Nießen, Aerosol)
Schmierinfektion (Nasensekret oder Speichel an Oberflächen)
Inkubationszeit: Stunden bis meist wenige Tage
Infektiosität bereits nach wenigen Stunden (ohne Symptome) !
Krankheitsbild:

50% aller Influenza-Infektionen symptomlos oder symptomarm.

Häufig plötzlicher Krankheitsbeginn aus "völliger" Gesundheit mit anfänglich trockenem Husten, Schnupfen, Fieber (>39°C) mit anfänglichem Schüttelfrost, Kopf- und Gliederschmerzen. Dauer: 7-14d

10% mit schweren Verläufen.

Diagnose: Die Diagnose wird meist klinisch, d.h. aus dem Krankheitsbild und der Vorgeschichte, gestellt.
Behandlung: In der Regel symptomatisch bzg. Behanflung der Folgen und Komplikationen (z.B. Antibiose bei Superinfektion);
in besonderen Fällen mit antiviralen Medikationen.

Impfstoff

Auch hier ist eine Impfung, wie auch bei vielen anderen Erkrankungen, der effektivste Schutz. Sie erzeugt neben einem individuellen Schutz auch eine gewisse Herdenimmunität. Sie ist begrenzt aufgrund einer Übertragung durch weitere Vektoren (Influenza A: Vögel, Schweine,...). Jedoch kann sie eine Ausbreitung deutlich verlangsamen.

Bereits 1931 wurde erstmalig auf Hühnereiern das Virus angezüchtet und 1936 der erste Impfstoff entwickelt. Mit den heutigen Verfahren ist dies aber nur noch entfernt verwandt.

Totimpfstoffe

Alljährlich legt die WHO die Zusammensetzung des neuen Impfstoffes (Winterimpfstoff für die Nordhalbkugel und Sommerimpfstoff für die Südhalbkugel) fest. Bislang sind grundsätzlich 2 Subtypen von Influenza A und 1 Influenza B-Stamm enthalten. Im Februar erfolgt die Auswahl der Virusstämme für den Winterimpfstoff, im September/Oktober für den Sommerimpfstoff des Folgejahres. Nach der Festlegung werden so genannte "Saatviren" (seed-viruses) den Impfstoffherstellern zur Verfügung gestellt. Diese können zur Herstellung der jeweiligen Impfstoffe genutzt werden.

Beim Hersteller erfolgt eine Vermehrung der Viren in bebrüteten Hühnereiern ("specific pathogen free eggs"). Hierbei werden die jeweiligen Virusstämme einzeln vermehrt, um eine bessere und gleichmäßige Ausbeute aller Virustypen zu erzielen. Erst später werden die einzelnen Subtypen, gleichermaßen einem Cuvee beim Wein, in einer festgelegten Dosis zu einem trivalenten Impfstoff zusammengefügt.

Aber nachdem die Hersteller die Saatviren erhalten haben, erfolgt erst besagte Vermehrung. Hierzu wird eine virushaltige Flüssigkeit in die Chorio-Allantois-Membran der Hühnereier geeimpft. Nach 6 Wochen Bebrütung wird die Allantois-Flüssigkeit mitsamt den neuen Viren geerntet. Die jetzt noch infektiösen Viren werden abgetötet. Nach Reinigungs- und Aufbereitungsverfahren wird der Impfstoff schließlich zusammengefügt.

Bei diesen Totimpfstoffen unterscheidet man:

  • Inaktivierte Ganzpartikelimpfstoffe / Vollvirusimpfstoff — Nach Abtötung bleibt die Virushülle erhalten.
    Vorteil: besonders gut immunogen
    Nachteil: am ehesten mit Nebenwirkungen verbunden.
  • Teilpartikelimpfstoffe / Spaltvirusimpfstoff — Nach Abtötung der Viren erfolgt eine Zerstörung (Spaltung) der Virushülle. Neben Hämagglutinin und Neuraminidase sind weitere virale Antigene im Impfstoff vorhanden.
    "die goldene Mitte"
  • Untereinheitimpfstoffe / Subunitimpfstoffe — nach Abtötung wird wird die Virushülle vollständig aufgelöst und spezifische Komponenten (Hämagglutinin und Neuraminidase) herausgereinigt. Im Impfstoff sind ausschließlich Hämagglutinin und Neuraminidase vorhanden.
    Vorteil: besonders hoch gereinigt, daher besonders gut verträglich
    Nachteil: eine vergleichsweise geringere Immunantwort
  • rekombinanter Untereinheitimpfstoffe / Subuntiimpfstoffe — Alternativ zur Herstellung über Hühnereier kann auch über Zellkulturen ein Impfstoff produziert werden. (Optaflu®, Preflucel®)
    Vorteil: Umgehen einer mgl. Hühnereiweißallergie, geringere Nebenwirkungen
    Nachteil: die Untereinheitenimpfstoffe erzeugen eine vergleichsweise geringere Immunantwort

Grippe-Impfung und Infekte? … 

Lebendimpfstoffe

Bei den Lebendimpfstoffen handelt es sich, wie der Name schon vermuten lässt, um vermehrungsfähige Viren. Aber auch hier kommen die entsprechenden Saatviren der WHO zum Einsatz (vgl. oben). Aus ihnen entsteht aber kein Totimpfstoff nach Vermehrung, sondern der Hersteller züchtet ein attenuiertes (abgeschwächtes, also nicht mehr [so] krankmachendes), aber vermehrungsfähiges Virus. Dieses findet dann als Lebendimpfstoff Verwendung.

Anders als bei den üblichen Impfstoffen werden die attenuierten Grippeviren nicht i.m. (also in einen Muskel) oder (s.c.) subcutan, also in die Unterhaut, injeziert. Die Applikation erfolgt nasal (in die Nase) und soll so, im Gegensatz zu den injezierten Impfstoffen, vor allem eine mukosale (der Schlaumhäute) Immunität erzeugen. Durch die Wahl eines vermehrungsfähigen Lebendimpfstoffes kommt es später auch zur Bildung einer systemischen Immunität ähnilich der Totimpfstoffe (so der Hersteller).

Bereits seit längerem ist die Lebendimpfung im Ausland in Erprobung. Erstmalig erteilte die Europäische Arzneimittelbehörde EMA zur Saison 2012/13 die Zulassung für Kinder und Jugendliche ab einem Alter von 24 Monaten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.

Nach einer anfänglichen Bevorzugung des attenuierten Influenza-Lebendimpfstoffes (LAIV) bei entsprechender Indikationsimpfung im Kindesalter (Kinder 2-6 Jahre; Empfehlung bis 2016) zeigt sich die STIKO (Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut) nun zurückhaltender (Epidemiologisches Bulletin 34/2017).
Bei fehlender Überlegenheit wird die nasale Lebendimpfung nun nur noch im Alter von 2 bis einschließlich 17 Jahren bei bestehendem Hindernis für eine "klassische" Injektions-Impfung (z.B. Spritzenphobie, Gerinnungsstörungen) empfohlen. Ein Nachteil entsteht durch eine Influenza-Lebendimpfung nach derzeitigem Kenntnisstand jedoch nicht.

Wir bleiben gespannt und werden weiter an dieser Stelle berichten

Grundimmunisierung / Auffrischung

Eine Grundimmunisierung oder Auffrischungsimpfung im eigentlichen Sinne gibt es nicht. Nach einer Impfung (in unseren Breiten empfohlen in den Herbstmonaten) tritt der Schutz beim Immunkompetenten in der Regel nach ca. 7 Tagen ein und hat nach ca. 2 Wochen sein Maximum erreicht. Man geht von einer Schutzdauer von 6-12 Monaten nach erfolgter Impfung aus. Der erzeugte Schutz ist unter anderem auch altersabhängig und liegt durchschnittlich bei ca. 70%. Der Schutz vor influenzabedingten Komplikationen liegt jedoch deutlich höher.

Da sich die Zusammensetzung des Impfstoffes alljährlich ändert ist eine Auffrischung (Boosterung) im eigentlichen Sinne nicht möglich. Jedoch gibt es auch hier einen kommulativen Effekt von Wiederholungsimpfungen. Es sind verschiedene Effekte, die in Summe das "Informationsspektrum" des Immunsystems nach stetiger alljährlicher Wiederimpfung zunehmend verbessern:

  • Eine Grippeimpfung erzeugt neben einem direkten Schutz gegenüber den im Impfstoff enthaltenen Subtypen auch eine gewisse Kreuzimmunität gegenüber verwandten Subtypen (bis zu 80% des Schutzes bei nahen "verwandten" Subtypen).
  • Durch den Wechsel der Subtypen im Impfstoff wächst im Laufe der Jahre die Zahl der geimpften Subtypen. Häufig erfolgt in Folgejahren nur ein teilweiser Wechsel der Subtypen. So werden einige Virussubtypen direkt geboostert.
  • Durch die bereits erwähnte Kreuzimmunität werden beim Wechsel der Impfviren auch "ehemalige" Subtypen teilweise erneut geboostert. Außerdem wächst durch den Wechsel das Spektrum der Kreuzimmunität.

Diese Sachverhalte zeigen sich auch bei dem Wildviruskontakt. Wie bereits oben beschrieben zeigt sich bei Erwachsenen eine geringere Erkrankungsrate im Vergleich zu Säuglingen und (Klein-)Kindern (vgl. oben). Auch dies lässt sich durch einen immer wiederkehrenden Viruskontakt mit unterschiedlichen Subtypen über mehrere Jahre erklären.

Eine Impfung (ggf. jährlich) wird von Seiten der STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) empfohlen für (vgl. Impfplan):

  • Personen über 60 Jahre
  • Schwangere ab dem 2. Trimenon (bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens ab 1. Trimenon)
  • Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. B.:
    • chronische Krankheiten der Atmungsorgane (inklusive Asthma und COPD)
    • chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten
    • Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten
    • chronische neurologische Krankheiten, z. B. Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben
    • Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion
  • HIV-Infektion
  • Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen
  • Personen mit erhöhter Gefährdung (z. B. medizinisches Personal,…)
  • Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr
  • Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können
  • Personen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln (humaner Impfstoff bietet keinen direkten Schutz vor Infektionen durch den Erreger der aviären Influenza, sie kann jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden Influenzaviren verhindern)
  • Reisende nach Risikoabwägung (Impfstoffverfügbarkeit: Sommerimpfstoff)
  • Epidemie
Steckbrief Impfstoff
Impfstoff: Totimpfstoff (üblicherweise)
  • Kinder 6 Monate - 3 Jahre 0,25ml
  • Kinder ab 3 Jahre, Jugendliche und Erwachsene 0,5ml
  • ACHTUNG! alle Kinder bis zum 12. Lebensjahr, die noch nie gegen Influenza geimpft wurden, erhalten bei der ersten Immunisierung nach 4 Wochen eine zweite Dosis
Lebendimpfstoff (eingegrenzte Anwendung)
  • Kinder und Jugendliche ab einem Alter von 24 Monaten
  • alle Kinder bis zum 12. Lebensjahr, die noch nie gegen Influenza geimpft wurden, erhalten bei der ersten Immunisierung nach 4 Wochen eine zweite Dosis
Impfempfehlung:

ab 60 generelle Impfempfehlung (vgl. Impfkalender)

breites Spektum an Imdikationsimpfungen (hoher Publikumkontakt, chronische Erkrankungen, …)

Impfschutz:

Beginn: nach 7 Tagen, Maximum nach ca. 2 Wochen

Dauer: 6-12 Monate (Achtung mgl. Wechsel der Subtpen, vgl. Text)

Auffrischung: nicht im eigentlichen Sinne
alljährlich neue Impfung mit einer neuen Zusammenstellung von Subtypen (vgl. Text)
Impfabstände:

Totimpfstoff: keine Impfabstände

Lebendimpfstoff: Beim Lebendimpfstoff sind Abstände zu anderen Lebenimpfungen (z.B. Rotaviren, Mumps, Röteln, Varizellen, Gelbfieber, ...) und zu einer möglichen passiven Immunisierung (z.B. Tetagam®) zu beachten.

Weitere Hinweise sind der Fachinformation zu entnehmen.

Lokal- und Allgemeinreaktionen: Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung (20%), selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.
Komplikationen: Allergische Reaktionen (Hühnereiweiß!) sind aufgrund der Impfstoffherstellung von mgl. Bedeutung, treten aber selten auf. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.

weiterführende Seiten

 

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   
  1) Y. Suzuki: Sialobiology of influenza: molecular mechanism of host range variation of influenza viruses. In: Biol Pharm Bull. Bd. 28, 2005, Nr. 3, S. 399–408
  2) Struktur und Lebenscyclus von Influenza-Viren, Biochemie, (D.Voet, J.G.Voet), VCH Weinheim, New York Basel Cambridge Tokyo, 1992, 1030-1031
  3) M. J. Pantin-Jackwood, D. E. Swayne: Pathogenesis and pathobiology of avian influenza virus infection in birds. In: Rev Sci Tech. Bd. 28, 2009, Nr. 1, S. 113-36
  Deutsches Ärzteblatt 2009 Bd. 106 (36), S567ff.

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.