Meningokokken

Neisseria meningitidis

Die Meningitis (Entzündung der Hirnhäute) gab den Bakterien ihren Namen. Doch zum einen gibt es viele andere Erreger einer Meningitis (Bakterien, Viren, seltener auch Pilze oder Parasiten) und zum anderen verursachen Meningokokken nicht nur besagte Entzündung der Hirnhäute.

Auch zeigt sich entsprechendes Spektrum von Erregern in Abhängigkeit von Alter und Situation:

  • Säugling: E.coli, Streptokokken-B,…
  • Kleinkind: Haemophilus influenzae, Meningokokken (>50%) ,…
  • Erwachsene: Pneumokokken (ca. 50%), Meningokokken (ca.30%), Listerien (insb. ältere, abwehrgeschwächte Menschen), …
  • Nosokomiale Infektion (im Krankenhaus): Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeroginosa, Staphylokokken, …

Erreger / Pathogenese

Bild: Neisseria meningitidis, Quelle: CDC
Bei den Meningokokken, Neisseria meningitidis, handelt es sich um gramnegative, "semmelförmige" Bakterien (Kokken), die immer paarweise, also als Diplokokken auftreten.

Sie besitzen eine Polysaccharidkapsel (Hülle aus Mehrfachzuckern). Die unterschiedliche Struktur erlaubt eine Klassifizierung in die 13 bisher bekannten Serogruppen (A, B, C, D, E29, H, I, K, L, W135, X, Y, Z). Von diesen haben die Gruppen A, B, C für Epidemien die weitaus größte Bedeutung. Von geringerer Bedeutung sind W135 und Y. Ca. 90% der weltweiten Infektionen werden durch die Typen A, B, C, W135 und Y verursacht (Deutschland ca. 70% Typ B). Die übrigen Serogruppen haben eine deutlich geringere Bedeutung.

Die Meningokokken können den Nasen-Rachen-Raum teilweise über einen langen Zeitraum besiedeln, ohne eine Krankheit zu verursachen (Tage bis Monate). Dies trägt zur Verbreitung der Bakterien bei.

Erst nach einem Überschreiten der Schleimhautbarriere kommt es zur eigentlichen Infektion. Die Meningokokken gelangen in die Blutbahn und können andere Organe befallen. Je nach erreichtem Organ(en) gestaltet sich der Krankheitsverlauf, der sich von symptomlosem Trägertum über eine lokale Infektion (z.B. Sinusitis, Tonsillitis,…) bis hin zu einer binnen weniger Stunden zum Tode führenden Erkrankung erstrecken kann.

Ansteckung / Inkubation

Eine Übertragung erfolgt als Tröpfcheninfektion (Husten, Niesen, Speichel,...).

Nach „erfolgreicher Übertragung“ heften sich die Meningokokken mit Hilfe kleiner Fortsätze in der Kapseloberfläche (Pili) an die Schleimhäute des Nasenrachenraumes an. Hier können sie über längere Zeit verweilen (Tage bis Monate).

Entsprechend erfolgt eine weitere Ausbreitung. Häufig werden die Bakterien von symptomlosen Trägern "verbreitet". Nach Überwindung der Schleimhautbarriere kommt es schließlich zur Infektion.

Die Inkubationszeit wird im allgemeinen mit (2-)3-4(-10) Tagen angegeben.

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Das klinische Spektrum einer Meningokokken-Infektion ist weit gefächert und richtet sich nach den Infektionsmustern. Es reicht von einer vergleichsweise "harmlosen" Infektion mit unspezifischen Symptomen bis hin zu hochakuten Verläufen, die trotz medizinischen Handelns meist binnen Stunden tödlich verlaufen. Einige typische Verläufe seien hier genannt.

Meningokokken-Meningitis

Anfänglich stehen meist allgemeine Krankheitszeichen (Abgeschlagenheit, Fieber und Schüttelfrost sowie Kopf- und Gliederschmerzen). Es folgen Übelkeit und Erbrechen, später Nackensteifigkeit mit Lichtscheu und schließlich Bewusstseinsstörungen. Neben diesen neurologischen Symptomen zeigen sich meist kleine Einblutungen der Haut (Petechien).

Tödliche Verläufe (1-3%)1, aber auch dauerhafte Folgeschäden durch eine zentralnervöse Schädigung (z.B. Taubheit) sind möglich.

Meningokokken-Sepsis

Auch hier kommt es nach anfänglichen unspezifischen Symptomen zu oben beschriebenem Verlauf. Jedoch zeigen sich die Petechien (Einblutung in die Haut) in der Frühphase der Erkrankung (bei ca. 75% aller Meningokokken-Erkrankungen vorhanden)1. Die Letalität wird mit 18-53%1 angegeben und ist abhängig von Alter und Verlauf (Diagnose, Behandlungsbeginn,…). Die Spätschäden reichen von umschriebenen Nekrosen bis hin zu (Teil-)Amputationen von Gliedmaßen und Organschäden.

Diagnostik

Die Diagnose wird nach begründetem Verdacht durch eine Lumbalpunktion gesichert. Hier gelingt durch eine spezifische Färbung der Erregernachweis. Außerdem zeigt sich eine typische Veränderung der Rückenmarksflüssigkeit (Liquor).

Komplikationen

Neben den oben genannten Krankheitsverläufen mit Beteiligung des Nervensystems und möglichem Tod ist als mögliche und bedeutende Komplikation im Rahmen der Sepsis das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom zu nennen. Durch die von den Meningokokken freigesetzten Endotoxinen kommt es zu einer massiven Aktivierung des Gerinnungssystems mit einem Verbrauch der Gerinnungsfaktoren (Verbrauchskoagulopathie). Einhergehend mit Einblutungen (z.B. starken Einblutungen in die Haut) und Thrombosierungen ist regelhaft mit einer Schädigung der Nebennierenrinde und so mit einem akuten Mangel an Cortisol zu rechnen.

Therapie

Der Verdacht auf eine invasive Infektion mit Meningokokken (Meningitis oder Sepsis) ist ein Notfall und bedarf einer sofortigen Therapie.

Es erfolgt unter stationärer Überwachung und Vermeidung einer weiteren Übertragung eine antibiotische Therapie.

Eventuell müssen auch die Komplikationen (z.B. Verbrauchskoagulopathie) behandelt werden.

Ausgang und Verlauf sind im Allgemeinen von raschem Handeln und Güte der Therapie abhängig. Aber selbst in unseren Breiten liegt die Letalität bei 5-10%. Auf Reisen ohne adäquate medizinische Versorgung werden Raten von 60-80% angegeben.

Epidemiologie

Übersicht über die weltweite Verteilung der Meningokokkenserotypen Meningokokken-Meningitis, Quelle: CDC
Meningitisgürtel
Epidemieregionen
sporadisches Auftreten
Krankheitslast durch Meningokokken, Fälle 2004
Disability-Adjusted Life Year, DALY (nach WHO-Daten)
keine Daten
<10 Fälle / 100.000 Einwohner
10-25 Fälle / 100.000 Einwohner
25-50 Fälle / 100.000 Einwohner
50-75 Fälle / 100.000 Einwohner
75-100 Fälle / 100.000 Einwohner
100-200 Fälle / 100.000 Einwohner
200-300 Fälle / 100.000 Einwohner
300-400 Fälle / 100.000 Einwohner
400-500 Fälle / 100.000 Einwohner
500-1000 Fälle / 100.000 Einwohner
1000-1500 Fälle / 100.000 Einwohner
>1500 Fälle / 100.000 Einwohner
Bild-Quelle: WHO
Verteilung der Serotypen in Europa, 2006 Verteilung der Serotypen in Deutschland, Quelle: RKI
Die Meningitis und auch die Meningokokken (Neisseria meningitidis) sind weltweit verbreitet. Dennoch gibt es zum einen regionale Unterschiede im Vorkommen der einzelnen Typen. Zum anderen gibt es rein quantitativ in manchen Regionen der Welt deutlich mehr Meningitisfälle (Meningitis-Gürtel).

Epidemien wurden im Meningitis-Gürtel oder im asiatischen Raum meist durch die Meningokokken A, C, W135 und X verursacht (Inzidenz: 100-800 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner).

In den Industrieländern treten Meningokokken-Erkrankungen heute nur noch als Einzelerkrankung oder in Form von kleineren begrenzten Ausbrüchen auf (Inzidenz: 0,5-5/ 100.000). Hier sind es vor allem die Serogruppen B und C, die eine Erkrankung verursachen.

In den 80er Jahren kam es zeitweise gehäuft zu Erkrankungen der Serogruppe Y; der Anteil stieg von ca. 2% auf 20-30%.

Für Deutschland zeigt sich insgesamt eine niedrige Inzidenz (ca. 0,5/100.000), die durch die konsequente Impfung der Kleinkinder weiter abnimmt. Die Mehrzahl der Erkrankungen wird auch in Deutschland durch Meningokokken der Serogruppe B (ca. 71%) und C (ca. 21%) verursacht, während andere Serogruppen nur sehr selten beobachtet werden.

Da derzeit kein Impfstoff gegen Meningokokken B zur Verfügung steht (Ähnlichkeit mit körpereigenen Strukturen, Gefahr der Induktion von Autoantikörpern), wird in den Impfempfehlungen der STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) ausschließlich die verfügbare Meningokokken C-Impfung als Standardimpfung empfohlen (vgl. Impfplan). Durch diese sinkt der Anteil der Meningokokken C-Infektionen im Verlauf der Jahre weiter ab.

Übertragung / Reservoir

Häufig gibt es bei Neisseria meningitidis eine Besiedlung des Nasen-Rachen-Raums ohne Auslösung einer Erkrankung. So werden diese stillen Träger in der Bevölkerung im Mittel mit 10-15% mit Schwankungsbreiten von 2-25% angegeben. Insbesondere bei engerem Kontakt (beengte Wohnsituation, Gemeinschaftsunterkünfte,...) wurden höhere Raten gefunden.

Interessanterweise wurden aber auch bei Rauchern relativ höhere Raten gefunden. Ob dies ihre im Mittel höhere Geselligkeit widerspiegelt, durch "gemeinsames" Rauchen von Zigaretten (Speichelübertragung) oder als Spiegel der Gesellschaft (vermehrtes Rauchen in bestimmen sozialen Schichten) zu werten ist, wurde bisher nicht erörtert. Aber neben vielen anderen bekannten Risiken birgt das Rauchen auch hier ein weiteres Risiko für die Person selbst und die Umwelt.

Die Meningokokken-Träger stellen das Reservoir und tragen maßgeblich zur Verbreitung bei. Die Übertragung erfolgt als Tröpfcheninfektion.

Neben dieser kleinen Anekdote (Rauchen) gibt es jedoch deutliche Risikofaktoren, die mit einer Gefährdung für eine Infektion einhergehen. Sie sind später auch Indikationen für eine Impfung:

  • Gesundheitlich gefährdete Personen (angeborene oder erworbene Immundefekte, Asplenie, …)
  • Reisen in Länder mit möglichem Risiko (Pilgerreise nach Mekka, enger Kontakt zur einheimischen Bevölkerung z.B. als Entwicklungs-/ Katastrophenhelfer, auf Reisen nach WHO-Impfempfehlungen, …)
  • Gefährdetes Laborpersonal (bei Arbeiten mit Neisseria meningitidis)
  • enge Kontaktpersonen zu infizierten Personen (Haushaltsmitglieder, Pflegepersonen, …)
Steckbrief Erreger
Erreger: Neisseria meningitidis
Infektionsquelle: meist "stille" Träger, aber auch andere Erkrankte oder Sekrete
Übertragung: Tröpfcheninfektion (Husten, Niesen, Speichel,...)
Inkubationszeit: (2-)3-4(-10) Tage
Krankheitsbild:

Insgesamt weit gefächertes Spektrum, richtet sich nach Infektionsmuster und Status des Erkrankten (von vergleichsweise "harmloser" Infektion mit unspezifischen Symptomen bis hochakute Verläufe, die trotz medizinischen Handelns meist binnen Stunden tödlich verlaufen können).

Typische Verlaufsmuster:

  • Meningokokken-Meningitis
  • Meningokokken Sepsis
Diagnose: Bei begründetem Verdacht: Erregernachweis im Liquorpunktat
Behandlung:

Antibiose, ggf. Intensivmedizin, Behandlung der Komplikationen

Impfstoff

Grundsätzlich sind bei den Impfstoffen zwei Impfstoff-Formen zu unterscheiden: Polysaccharid- und Konjugat-Impfstoffe.

Polysaccharid-Impfstoffe

Polysaccharid-Impfstoffe werden seit mehr als 30 Jahren für unterschiedliche Serogruppen verwendet. Sie enthalten Zuckermoleküle aus der Zellmembran des Erregers. Nach monovalenten gab es bi- und schließlich auch tetravalente Impfstoffe (A, C, W135, Y). Eine Verwendung erfolgt heute insbesondere in Dritte Welt Ländern oder bei Epidemien (einfachere und preiswertere Herstellungsverfahren).

Polysaccharid-Impfstoffe haben in der alltäglichen Anwendung einige Nachteile: Sie erzeugen nur eine schlecht boosterfähige Immunität. (vgl. Polysaccharid- vs. Konjugatimpfstoffe), insb. bei Säuglingen und Kleinkindern wird keine Immunität erzielt.

Derzeit finden Polysaccharid-Impfstoffe in Deutschland keine Anwendung mehr.

Konjugatimpfstoffe

Durch den Trick, ein Eiweiß an das Zucker-Antigen der Meningokokken zu koppeln (Konjugation → Konjugatimpfstoff), wird eine deutlich bessere Immunreaktion erzeugt. Für Meningokokken wurde der erste Konjugatimpfstoff 1999 in Großbritanien zugelassen (Meningokokken C) und später in das Routineimpfprogramm vieler Länder übernommen (2006). Im Verlauf kam später ein tetravalenter Impfstoff (A,C, W135, Y; erste Zulassung 2005 USA, 2010 Europa) hinzu. Die Kapselpolysaccharide sind bei diesen Impfstoffen an ein Protein von Corynebacterium diphtheriae bzw. an Tetanustoxoid gekoppelt.

Alle Konjugatimpfstoffe haben den Vorteil, dass sie eine bessere Immunantwort bei geringeren Nebenwirkungen erzeugen. Außerdem erzeugen sie ein immunologisches Gedächtnis und eine Boosterung wäre möglich (vgl. Polysaccharid- vs. Konjugatimpfstoffe).

Am verbreitesten ist der Meningokokken C-Impfstoff als fester Bestandteil des Impfkalenders der STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes). Mit ihm kann eine Immunität gegen die zweithäufigste Serogruppe erzeugt werden. Gegen die häufigste Serogruppe B steht seit Ende 2013 nun auch ein neuer Impfstoff (immunogenes Protein) zur Verfügung (vgl. unten).

Die tetravalenten Impfstoffe werden bei entsprechender Indikation empfohlen:

  • für gesundheitlich gefährdete Personen:
    • angeborene oder erworbene Immundefekte
    • Asplenie (evtl. Impfung vor geplanter OP!)
  • für gefährdetes Laborpersonal
  • für Reisende in Länder mit epidemischem Vorkommen (insb. bei engem Kontakt zur einheimischen Bevölkerung): z. B. Entwicklungshelfer, Katastrophenhelfer, medizinisches Personal, Langzeitaufenthalt, …
  • vor Pilgerreise nach Mekka (Hadj)
  • für Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder selektiver Impfung für Schüler/Studenten
  • bei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen auf Empfehlung der Gesundheitsbehörde

immunogene Proteine (Men B)

Durch die Ähnlichkeit der Kapsel von Meningokokken der Serogruppe B und embryonalen neuronalen Adhäsionsproteinen war es bislang nicht möglich, ein Impfantigen herzustellen. Durch einen kleinen "Umweg" über eine sog. reverse Vaczine-Entwicklung (computerunterstützte Untersuchung des Meningokokkengenoms mit Identifizierung potentieller Oberflächenantigene, Antigenexpression und Immunisierung von Mäusen) konnten schließlich mehrere besonders immunogene Antigene in der Serogruppe B identifiziert werden.

Von diesen sind vier im Meningokokken B Impfstoff (Bexsero®) enthalten. Untersuchungen aus den Jahren 2007 und 2008 zeigen eine Abdeckung von ca. 82% aller Meningokokken B-Stämme in Deutschland mit mindestens einem dieser im Impfstoff enthaltenen Antigene. Entsprechend weisen im Umkehrschluss ca. 20% keinerlei Antigene auf.

Zur klinischen Effektivität zeigt sich das RKI (Robert Koch-Institut) noch zurückhaltend. Es sollen weitere Erfahrungen bis zu einer generellen Empfehlung abgewartet werden. Insbesondere aufgrund der sinkenden Krankheitslast durch Meningokokken der Serogruppe B in Deutschland und fehlender Daten, Persistenz der schützenden Antikörper, altersspezifischer Schutz, …, kann trotz eines nachgewiesenen Schutzes vor invasinen Erkrankungen derzeit von Seiten des RKI (Robert Koch-Institut) keine generelle Empfehlung für eine Routine- oder Indikationsimpfung gegeben werden.

Stellungnahme des Robert Koch Institutes (2013) … 

 

Steckbrief Impfstoff
Impfstoff:

Polysaccharid-Impfstoff:

  • A,C
  • A,C,W135,Y (Mencevax®)

Konjugatimpfstoff:

  • C (Menjugate®, Meningitect®, NeisVac C®)
  • A,C,W135,Y (Menveo®, Nimenrix®)

immunog. Protein:

  • B (Bexsero®)
Impfempfehlung: Polysaccharidimpfstoff: Grundimmunisierung 1 Dosis

Konjugatimpfstoff: Teil der Standardimpfungen (vgl. Impfkalender):

  • C: Säuglinge 2-3 Dosen (Herstellerangaben), Kinder u. Erwachsene 1 Dosis
  • A,C,W135,Y: 1 Dosis

weitere Impfungen entsprechend möglicher Indikation (vgl. Liste bzw. Empfehlungen des Robert Koch-Institutes)

Impfschutz:

Eintreten, Umfang und Dauer des Impfschutzes sind abhängig von der Art des verwendeten Impfstoffes. Grundsätzlich ist bei der Verwendung von Konjugatimpfstoffen mit einer besseren Immunreaktion zu rechnen (vgl. Text)

  • Polysaccharidimpfstoff: max. 3-5 Jahre
  • Konjugatimpfstoff: unbekannt
Auffrischung: in der Regel nicht nötig
Impfabstände: Totimpfstoff - keine Impfabstände
Alter: Grundimmunisierung im zweiten Lebensjahr (vgl. Impfkalender)
Lokal- und Allgemeinreaktionen:

Das Spektrum und die Ausprägung der Symptome hängen von dem gewählten Impfstoff ab. Allgemein kann man sicherlich sagen, dass Polysaccharidimpfstoffe häufiger lokale Nebenwirkungen verursachen als Konjugatimpfstoffe. Dennoch sollten für genauere Angaben die Fachinformationen des jeweiligen Herstellers herangezogen werden.

Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.

Komplikationen: Allergische Reaktionen an der Haut oder den Atemwegen treten selten auf. Allergische Sofortreaktionen (anaphylaktischer Schock) wurden in der medizinischen Fachliteratur beschrieben. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.
Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   
  1) Handuch der Impfpraxis, Sieghart Dittmann

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.