Pertussis

Erreger / Pathogenese

Bild: Bordetella pertussis (Gram-Färbung)
Pertussis (Keuchhusten, volkstümlich auch Stickhusten) nennt man die Infektion mit Bordetella pertussis, einem gram-negativen, bekapselten, aeroben Stäbchen (selten Bordetella parapertussis, sehr selten Bordetella bronchiseptica und andere). Hierbei begünstigen verschiedene Eigenschaften des Bakteriums eine Infektion. Zum einen schützt die Bakterienkapsel den Erreger vor dem unspezifischen Immunsystem (Inaktivierung des Komplementsystems). Zum anderen besitzen die Bakterien verschiedene Virulenzfaktoren (Toxine und Adhäsine), die in Abhängigkeit von den jeweiligen Umweltbedingungen expremiert werden können (vir-Genom). Hierzu zählen unter anderem:
Virulenzfaktor Funktion / Bemerkung Verwendung in Impfstoffen
Pertussis-Toxin (PT) Exotoxin (α-Ribosyltransferase) und Adhäsin (einer der wichtigsten Adhärenzfaktoren)
hoch immunogen
Ja
inaktiviertes Toxin
filamentöses Hämagglutinin (FHA) Adhäsin (einer der wichtigsten Adhärenzfaktoren)
hoch immunogen
Ja
Pertactin (PRN) Adhäsin (Membranprotein)
immunogen
meistens
Fimbrien (FIM) Adhäsin (filamentöse Zelloberflächenstruktur) teilweise
Typ 2 und 3
invasive Adenylatcyclase (CyaA) Bifunktionales Toxin: Adenylatcyclase und Hämolysin Nein
Tracheal-Cytotoxin (TCT) Veranlasst Anschwellen der Mitochondrien, Öffnen der Tight Junctions, schädigt Zilien, Stillstand der Zilienbewegung Nein
Lipopolysaccharid (LPS) pyrogen, mitogen, toxisch Nein

Nach einer Tröpfcheninfektion kommt es meist zu einer lokalen Infektion des oberen Respirationstraktes (Bindung durch Adhäsine, vgl. Tabelle oben). Die krankheitsspezifischen Symptome werden durch die Freisetzung der Toxine (vgl. Tabelle) ausgelöst. Sie erreichen über die Blutbahn auch andere Organe. Eine Invasion des Epithels durch die Bakterien selbst ist selten.

Ansteckung / Inkubation

Pertussis ist eine hochansteckende Infektionskrankheit (80-100 % der Personen, die mit dem Erreger in Kontakt kommen, erkranken - vgl. Kontagiositätsindex). Hierbei handelt es sich um eine Tröpfcheninfektion, die von Mensch zu Mensch übertragen wird. Die Ansteckungsfähigkeit beginnt gegen Ende der Inkubationszeit, ist während des Stadium catarrhale (Anfangsstadium) am höchsten und klingt im Stadium convulsivum allmählich ab.
Die "klassische" Symptomatik des Keuchhustens wird in drei aufeinander folgende Stadien eingeteilt. Nach einer Inkubationszeit von (3-)7-14(-21) Tagen zeigen sich die ersten Allgemeinsymptome der Infektion (Stadium catarrhale).

Krankheitsverlauf / Diagnostik

aa
Ist es zu einer Übertragung des Erregers gekommen, lagern sich die Bakterien an den Flimmerhärchen der Atemwegsepithelien im Bereich des Nasopharynx an. Im Verlauf vermehren sich die Bakterien auf den zilientragenden Epithelien des Bronchialsystems. Ein Eindringen in den Organismus, also ein Überwinden der Epithelbarriere, erfolgt nicht bzw. in den seltensten Fällen. Die Krankheitssymptome werden ausschließlich durch die von den Bakterien expremierten Virulenzfaktoren (vgl. Tabelle oben) verursacht.

Nach einem unspezifischen Anfangsstadium (Stadium catarrhale) zeigt sich meist ein regelhafter Verlauf der Erkrankung über mehrere Wochen.

Aus diesem Grund erfolgte bereits früh die Einteilung in die "klassischen" Krankheitsphasen:

Stadium catarrhale

In Anschluss an die Inkubationszeit (7-14(-21) Tage) zeigen sich zu Beginn meist geringe, unspezifische Allgemeinsymptome einer Infektion der oberen Atemwege mit Schnupfen und untypischem Husten (grippeähnliche Symptomatik).
Dauer: 1-2 Wochen
Hinweis: Infektiosität am höchsten!

Stadium convulsivum

In diesem Stadium zeigt sich das Vollbild des Keuchhustens mit den typischen Symptomen:
  • charakteristische Hustenattacken (stakkatoartig, mit herausgestreckter Zunge, gehäuft nachts)
  • inspiratorisches Ziehen nach der Attacke, Husten bis zum Würgen und Erbrechen
  • ggf. petechiale Einblutungen, Konjunktivalblutungen, Zungenbandgeschwüre,...

 

Variation
Bei Neugeborenen und Säuglingen verläuft das Stadium convulsivum nicht mit den typischen Hustenanfällen. Häufiger sind untypische Verläufe mit unspezifischen respiratorischen Symptomen oder Atemstillstände, welche in der Summe lebensbedrohlich verlaufen können.
Dauer: 3-6(-8) Wochen

Stadium decrementi

Im letzten Stadium nehmen Hustenattacken in Intensität und Anzahl allmählich ab (meist erst Anzahl der Attacken, dann Schwere). Es kommt schließlich zur Ausheilung. Hier ist zu beachten, dass eine Immunität nach einer Erkrankung nur für einen begrenzten Zeitraum besteht (Immunität: 3,5-12 Jahre). Eine Neuerkrankung ist nach diesem Zeitraum möglich.
Dauer: 2-6(-10) Wochen.

Komplikationen

Wie schon in der Beschreibung des Krankheitsverlaufs angedeutet, ist bei Säuglingen bei einer Keuchhusten-Infektion mit einem schwereren Komplikationsrisiko zu rechnen. Insbesondere atypische Verläufe des Stadium convulsivum mit Atemstillständen (Apnoen) sind hier zu nennen. Die Letalität bei Säuglingen wird mit 0,1-4% angegeben. (vgl. Pertussis Gefahr für Säuglinge).

Weitere häufige Komplikationen sind:

  • Keuchhusten-Pneumonien und -Bronchopneumonien
  • Bronchiektasien als mögliche Spätfolge
  • Krampfanfälle
  • Enzephalopathie und toxische Enzephalitis mit hoher Letalität und Defektheilungsquote
  • Otitis media (häufiger bei älteren Kindern)

Bei Jugendlichen und Erwachsenen treten auch Komplikationen als Folgen der Hustenattacken auf. Neben "bekannten" Komplikationen wie Pneumonien oder einer Otitis media kommt es hier zu:

  • Leistenbrüchen, Bauchwandbrüchen
  • Inkontinenz
  • Rippenbrüchen, Pneumothorax

Therapie

Nach ein laborchem. Diagnosesicherung richtet sich die Therapie nach Ausmaß und Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine antibiotische Therapie führt bei Kindern nur im frühen Stadium zur Linderung der Symptome und zu einer Verkürzung der Krankheitsdauer. Bei Erwachsenen zeigt sich meist kein Effekt, da hier erst spät eine Diagnosestellung erfolgt. Eine Übertragung kann jedoch durch eine Antibiose verhindert werden.

Immunität

Eine durchgemachte Keuchhusten-Infektion bietet einen Schutz von 3,5-12 Jahren. Während dieses Zeitraums nimmt der Schutz stetig ab, bis schließlich kein ausreichender Schutz mehr vorhanden ist. Eine Neuerkrankung ist nach diesem Zeitraum möglich. Keuchhusten wird zwar landläufig zu den Kinderkrankheiten (Eine erste Erkrankung erfolgt meist auch als Kind.) gezählt, dennoch erreicht man keine lebenslange Immunität!

Dies wird heute dadurch begründet, dass in der Ära vor einer flächendeckenden Impfung stetig ein Kontakt mit dem Erreger bestand. Das Immunsystem wurde sozusagen andauernd "erinnert". Nur heute fehlt dies und das Immunsystem "vergisst". Die Impfung muss quasi das immunologische Gedächtnis wachrütteln.

Ein Antikörperspiegel gibt leider keine verlässliche Auskunft über einen bestehenden bzw. ausreichenden Schutz. Es kann lediglich die Aussage getroffen werden, dass es in der Vergangenheit zu einem Kontakt mit dem Pertussis-Antigen (Erreger oder Impfstoff) gekommen ist.

Epidemiologie

Krankheitslast durch Pertussis, Fälle 2002
Disability-Adjusted Life Year, DALY (nach WHO-Daten)
keine Daten
<25 Fälle / 100.000 Einwohner
25-50 Fälle / 100.000 Einwohner
50-75 Fälle / 100.000 Einwohner
75-100 Fälle / 100.000 Einwohner
100-150 Fälle / 100.000 Einwohner
150-200 Fälle / 100.000 Einwohner
200-300 Fälle / 100.000 Einwohner
300-400 Fälle / 100.000 Einwohner
400-500 Fälle / 100.000 Einwohner
500-600 Fälle / 100.000 Einwohner
600-700 Fälle / 100.000 Einwohner
>700 Fälle / 100.000 Einwohner
Bild-Quelle: WHO
Bordetella pertussis ist weltweit verbreitet und tritt ganzjährig auf. Hierbei gibt es saisonale (Krankheitshäufungen im Winter oder Sommer, je nach Region) und periodische (epidemiologische Wellen alle 3-5 Jahre mit 3-5x mehr Erkrankten) Häufungen.

Weltweit wird von rund 20.000.000 Erkrankungen pro Jahr mit ca. 300.000 Todesfällen (2008, WHO) ausgegangen. In Deutschland zeigt sich aufgrund der hohen Durchimpfungsrate der Säuglinge, Kleinkinder und schließlich Schulkinder (1. Novellierung 2000, 2. Novellierung 2006) eine Verschiebung der Erkrankung. Es erkranken zunehmend ältere Personen. Dies führte schließlich zur Änderung der Impfempfehlung (Juli/2009), in der auch Erwachsene geimpft werden sollten. (vgl. Keuchhusten im Erwachsenenalter)

Reservoir und Übertragung

Die Übertragung der Bordetella erfolgt als hoch ansteckende Tröpcheninfektion. Hierbei ist für Bordetella pertussis der Mensch das einzige Reservoir. Bordetella parapertussis wurde außerdem bei Schafen gefunden. Bordetella bronchiseptica ist in der Tierwelt weit verbreitet.
Steckbrief Erreger
Erreger: Bordetella pertussis
selten Bordetella parapertussis, sehr selten Bordetella bronchiseptica und andere
Infektionsquelle: Der menschliche Organismus ist einziger Wirt.
Übertragung: Tröpfcheninfektion, extrem ansteckend (nahezu 100% bei engem Kontakt)

Leider fehlt teilw. der typische Husten. Auch im Anfangsstadium (Stadium catharrhale) mit der höchsten Ansteckungsgefahr sind die Symptome eher unspezifisch.

Inkubationszeit: (3-)7-14(-21) Tage
Krankheitsbild: Beim Säugling: selten typisch, im Vordergrund stehen Husten und Schnupfen, allerdings treten wiederkehrende Atemstillstände auf.

Beim Kind : häufig typische Stadien (Stadium catarrhale, Stadium convulsivum, Stadium decrementi) vgl. oben

Beim Erwachsenen: meist unspezifischer, oft nächtlicher starker Husten über mehrere Wochen, auch sek. Komplikation (Leistenbruch,...)

Diagnose: klinisch, Blutuntersuchung auf Antikörper oder durch Bakteriennachweis im Rachenabstrich
Behandlung: Antibiotika (z.B. Makrolide) für 14 Tage

Die Antibiose sollte frühzeitig begonnen werden. Sie schützt vor allem die Kontaktpersonen, da die Kontagiosität vermindert wird. Eine Beeinflussung des Krankheitsverlaufs gelingt nur bedingt und wenn sehr früh mit der Antibiose begonnen wird.

Isolierung bis 5 Tage nach Beginn der Antibiose

Impfstoff

Ganzkeimimpfstoff - wP/wp

Aufgrund der hohen Krankheitslast war man frühzeitig bemüht einen Impfstoff zu entwickeln. Als Bakterium war der Erreger bekannt und so entwickelte man aus abgetöteten Bakterienzellen den ersten Pertussis-Impfstoff (40-50er Jahre, später als Ganzzellimpfstoff [wP/wp] bezeichnet).
Dieser Impfstofftyp ist zwar leichter herzustellen, hat aber verschiedene Nachteile. Er hat vergleichsweise hohe lokale und systemische Nebenwirkungen und ist im Bezug auf ein fehlendes standardisiertes Herstellungsverfahren mit dem Problem behaftet, dass keine verlässliche Methode besteht, die Wirksamkeit vor einer Impfung zu prüfen.

azellulärer Impfstoff - aP/ap

In den 70-80er Jahren wurde der so genannte "azelluläre" Pertussis-Impfstoff entwickelt. Er beinhaltet keine vollständigen Bakterien mehr, sondern nur noch Proteinantigene (vgl. Tabelle Virulenzfaktoren, oben). Sie werden durch Reinigungsverfahren aus Bakterienkulturen gewonnen, inaktiviert und an Aluminiumsalze adsorbiert. In Deutschland gibt es verschiedene azelluläre Impfstoffe, die sich in ihrer Antigenzusammensetzung (herstellerabhängig) und der Dosis (aP: Säugling/Kleinkinder vs. ap: Kinder/Erwachsene) unterscheiden (vgl. Impfstoff-Beispiele, Tabelle).

Ein monovalenter Impfstoff, d.h. ein alleiniger Impfstoff gegen Pertussis, ist in Deutschland derzeit nicht verfügbar. Eine Impfung (Grundimmunisierung und Auffrischung) kann ausschließlich in Kombinationsimpfstoffen erfolgen. Aus diesem Grunde sollte immer eine mögliche Impfindikation berücksichtigt werden, da eine monovalente Nachimpfung nicht möglich ist.

  Pentavac® Infanrix® Covaxis® Repevax® Boostrix® Boostrix Polio®
T-D-aP-IPV-Hib T-D-aP-IPV-Hib-HBV T-d-ap T-d-ap-IPV T-d-ap T-d-ap-IPV
Tetanus 40IE 40IE 20IE 20IE 20IE 20IE
Diphtherie 20IE 30IE 2IE 2IE 2IE 2IE
Pertussis-Toxin (PT) 25µg 25µg 2,5µg 2,5µg 8µg 8µg
filamentöses Hämagglutinin (FHA) 25µg 25µg 5µg 5µg 8µg 8µg
Pertactin (PRN)   8µg 3µg 3µg 2,5µg 2,5µg
Fimbrien (FIM) Typ 2 und 3     5µg 5µg    
Poliomyelitis IPV IVP   IVP   IVP
Haemophilus i.B. Hib Hib        
Hepatitis B   HBV        

Grundimmunisierung

Die STIKO-Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zur Grundimmunisierung bei Pertussis schließen eine Verwendung der heute üblichen Kombinationsimpfstoffe ein. Eine alleinige Grundimmunisierung ist unsinnig und unmöglich. Es erfolgen entsprechend Impfungen im Alter von 2, 3 sowie 4 Monaten und eine erste Boosterung im 2. Lebensjahr, welche die Grundimmunisierung abschließt (vgl. Impfkalender).

Man geht davon aus, dass bei den Säuglingen erst nach der 4. Impfung ein ausreichender Schutz vor einer Infektion mit Pertussis gegeben ist. Somit ergibt sich ein "schutzloses" Intervall, in dem die Kleinen ohne mütterliche Antikörper oder einen eigenen Schutz dem Keim gegenüber stehen. Nach der Geburt (und dem Abstillen) sinkt stetig die Zahl der mütterlichen Antikörper und der hoffentlich einmal bestandene Schutz versiegt zusehends. Leider dauert es noch einige Zeit bis ein ausreichender Schutz durch eigene Antikörper nach einer Impfung aufgebaut wird. Auf Grund dieser Tatsache wurde das Konzept des Kokon-Schutzes etabliert. Hier werden die Kontaktpersonen als mögliche Überträger geimpft und so die Gefahr einer Ansteckung minimiert (vgl. unten, Pertussis-Kokon-Strategie). Ab dem 2. Lebensjahr reicht wie bei den Erwachsenen eine Impfung für eine Immunisierung aus.

Auffrischung

Regelhaft werden inzwischen zwei Auffrischungen der Pertussisimpfung durchgeführt. Die erste erfolgt mit 5-6 Jahren und die zweite mit 9-19 Jahren. In Untersuchungen hatte sich eine zunehmende Verschiebung des Keuchhustens gezeigt. Nach konsequenter Impfung der Säuglinge und Kleinkinder erkrankten häufiger Jugendliche. 2000 erfolgte die 1. Änderung der Impfempfehlung: 1. Auffrischung mit 9-17 Jahren. Als aber ein Erkrankungsgipfel im Bereich der Grundschulkinder verblieb, entschloss man sich zur zweiten Änderung: 2. Auffrischung mit 5-6 Jahren (2006).

Kokon-Strategie

Wie schon beschrieben kann insbesondere für die Säuglinge eine Keuchhusteninfektion fatale Folgen haben. Aus diesem Grund hat die STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) als Kokon-Strategie die Pertussis-Impfung für alle Personen empfohlen, die engen Kontakt zu Säuglingen haben.1 (Hinweis: Die Impfung wird seit Juli 2009 einmalig für alle Erwachsenen empfohlen.2) Über diese Kokon-Strategie lassen sich die Säuglinge/Kleinkinder ohne ausreichende eigene Immunität schützen, da das Risiko einer Ansteckung durch fehlende Überträger möglichst weit minimiert werden kann. Geimpft werden sollten also alle näheren Kontaktpersonen. Dazu zählen neben Eltern und Geschwistern auch beispielsweise die Großeltern sowie Tagesmütter oder auch Babysitter.

Empfehlenswert ist bereits eine Überprüfung des Impfschutzes vor einer geplanten Schwangerschaft. Insbesondere Frauen mit Kinderwunsch sollten sich vor der geplanten Schwangerschaft, bei Versäumnis unmittelbar nach der Entbindung gegen Pertussis impfen lassen. Andere Kontaktpersonen (vgl. oben) sollten spätestens vier Wochen vor dem Geburtstermin bzw. vor einem Kontakt immunisiert werden.1,2

Diese Empfehlung ist auch unter der Berücksichtigung relativ asymptomatischer Verläufe einer Keuchhusten-Infektion im Jugend- und Erwachsenenalter dringend zu empfehlen. Eine unbemerkte Pertussis-Infektion, die außer einem trockenen Husten keine Symptome aufweist, kann so unbemerkt auf den Säugling übertragen werden. In einigen Quellen ist zu lesen, dass ca. 25% aller Erwachsenen mit einem Husten, der länger als 2 Wochen dauert, eine Pertussis-Infektion haben. Sie dienen als mögliche Infektionsquelle!3 (vgl. Pertussis Gefahr für Säuglinge)

Novellierung Pertussis-Impfung 2009

Durch eine weiter zunehmende Verschiebung des Erkrankungsalters hin zu älteren Erwachsenen änderte die STIKO (ständige Impfkommission des Robert Koch-Institutes) erneut (Juli 2009) ihre Impfempfehlung. Die Pertussis-Impfung wird seit Juli 2009 einmalig* für alle Erwachsenen (unabhängig von möglichen Kontakten zu Säuglingen) empfohlen.2 Man hat Abstand genommen von der Kokon-Strategie als alleinige allgemeine Impfindikation im Erwachsenenalter (neben z.b. beruflichen Indikationen). Das Konzept zum Schutz der Säuglinge hat man zur Erzeugung einer Herdenimmunität ein Stück weit verlassen bis hin zu einer flächendeckenden Impfung der Bevölkerung.

Nun werden auch im Erwachsenenalter Individualschutz und Herdenimmunität vereint.

*In den Impfempfehlungen der Impfkommission Sachsen ist eine regelhafte Auffrischung alle 10 Jahre enthalten. Es bleibt abzuwarten, ob diesbezüglich auch von Seiten der STIKO eine erneute Novellierung in einigen Jahren erfolgt.

Postexpositionsprophylaxe

Eine passive Immunisierung hat sich als unwirksam erwiesen und ist nicht mehr verfügbar.
Steckbrief Impfstoff
Impfstoff:

Totimpfstoff (Antigene des Erregers, vgl. Virulenzfaktoren)

  • aP: für Säuglinge und Kleinkinder bis vollendetem 5. Lebensjahr,
  • ap: für Kinder, Jugendliche, Erwachsene ab Beginn 6. Lebensjahr

Derzeit in Deutschland nicht als monovalenter Impfstoff verfügbar!

übliche Kombinationsimpfung:
Impfempfehlung:

Da kein monovalenter Pertussis-Impfstoff mehr zur Verfügung steht:

  • Teil der Standardimpfung im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (vgl. Impfkalender)
  • Einmalige Auffrischung für Erwachsene innerhalb von Kombinationsimpfstoffen
    (Tdap: Tetanus, Diphtherie, Pertussis; TdapIPV: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Poliomyelitis)
  • Indikationsimpfung
Impfschutz:

Bei Indikationsimpfung ist eine Impfung 4 Wochen vor Entbindung empfohlen.

Auffrischung: nach STIKO-Plan (vgl. Impfkalender) bis zum Erreichen des 18. Lebensjahrs

derzeit einmalig als Bestandteil einer T-d-ap-(IPV)-Auffrischungsimpfung

Impfabstände: Totimpfstoff - keine Impfabstände
Alter: Grundimmunisierung im ersten Lebensjahr (vgl. Impfkalender)
Lokal- und Allgemeinreaktionen: Im Gegensatz zum früher verwendeten Ganzkeim-Impfstoff sind die Nebenwirkungen gering, da es sich um Totimpfstoffe handelt, die nur charakteristische Antigene des Bakteriums enthalten.

Da wie bereits erwähnt kein monovalenter Pertussis-Impfstoff zur Verfügung steht, sind die Nebenwirkungen auch nicht klar zu trennen. Die Nebenwirkungen hängen somit auch von der Kombination der Impfstoffe ab.

Der Keuchhusten-Impfstoff wurde früher berichtet: Lokalreaktionen innerhalb weniger Tage, selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf.

Der Tetanusimpfstoff verursacht hierbei sicherlich mit einer höheren Wahrscheinlichkeit lokale Reaktionen und eine Abgrenzung der Ursache ist bei Kombinationsimpfstoffen nicht mehr möglich.

Komplikationen:

Allergische Reaktionen an der Haut oder den Atemwegen treten selten auf. Allergische Sofortreaktionen (anaphylaktischer Schock) wurden in der medizinischen Fachliteratur beschrieben. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.

Bei Säuglingen schrilles Schreien und Fieberkrämpfe nach einer Impfung beschrieben. In Einzelfällen hypoton-hyoresponsive Episoden (kurzzeitige schockähnliche Zustände, die sich spontan und folgenlos zurückbilden) auftreten.

weiterführende Seiten

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  1) Epidemiologisches Bulletin 03/2006, Robert Koch Institut
  2) Epidemiologisches Bulletin 30/2009, Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   
  3) Schmitt-Groheet al. ClinInfDis 1995: 21(4) 860-6

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.