Tetanus

Wundstarrkrampf

Erreger / Pathogenese

Bild: Sir Charles Bell's, Tetanuserkrankter mit Opisthotonus und Risus sardonicus, 1809 Clostridium tetani, Quelle: CDC
Tetanus, eine weltweit verbreitete Erkrankung, die schon im Altertum (z.B. auch Hippocrates) bekannt war. Es handelt sich um eine Infektion mit Clostridium tetani. Dieses sondert Gifte (ein neurotoxisches Exotoxin: Tetanospasmin) ab, was zu den Symptomen des Wundstarrkrampfes führt. Unwissend der genauen Pathogenese erkannten die Menschen im Altertum aber den Zusammenhang zwischen Wundinfektion und späterem Auftreten der Symptome. Sie gaben der Erkrankung deshalb den Namen Wundstarrkrampf (Tetanus von gr.: τέτανος tétanos „Spannung“).

Bei Clostridium tetani handelt es sich um ein stäbchenförmiges grampositives Bakterium. Es ist obligat anaerob, d.h. unter Luftabschluss wachsend, und bildet widerstandsfähige Sporen. Diese Sporen sind resistent gegenüber unzähligen Umwelteinflüssen. Sie können in dieser Form Jahrzehnte "überwintern". Auch gegen viele gebräuchliche Desinfektionsmittel sind Sporen resistent.

Das Bakterium kann bei Wunden, auch bei kleinen Bagatellverletzungen, als Spore in die Haut eindringen. Besonders gefährdet sind hierbei mit Staub oder Erdreich verschmutzte Wunden und Tierbisse. Im nekrotischen Material (abgestorbene Zellen) der Wunde kann sich das Bakterium unter Luftabschluss vermehren. Das Clostridium tetani findet sozusagen ein ideales Nährmedium und aus den Sporen wird wieder das Bakterium. Es vermehrt sich und sondert Tetanospasmin ab. Das Toxin führt schließlich nach einer Inkubationszeit, die abhängig von der Menge des produzierten Giftes ist, zu den typischen Symptomen der Krankheit. In unseren Breiten sind die Bagatellverletzungen häufig schon (oberflächlich) verheilt, wenn schmerzhafte Muskelkrämpfe und Nervenlähmungen eintreten. Selbst unter einer intensivmedizinischen Betreuung kann Tetanus auch heute noch in Europa zum Tode führen.

Über die Wirkung des Tetanospasmin an den Vorderhornzellen kommt es zu einer Tonuserhöhung der Skelettmuskulatur. Hierzu bedarf es geringster Mengen. Das Tetanospasmin gehört zu den potentesten Giften. Es reichen hierbei 2,5ng/kg pro Kilogramm Körpergewicht um einen Menschen zu töten. Das sind 0,000.000.0025g/kg/KG!

Ansteckung / Inkubation

Wie bereits erwähnt ist Clostridium tetani weltweit verbreitet, besonders häufig dort, wo Böden alkalisch sind. Es kommt in Erdreich, Staub sowie in Exkrementen von Menschen und Tieren vor. Infektionsgefahr besteht bei schmutzigen Quetsch-, Biss- und Stichwunden (häufig "unbelüftete" Wundtaschen), aber auch bei Bagatellverletzungen.

Nach einer Inkubationszeit von 2-14(-60) Tagen kommt es zu Symptomen (in 50% innerhalb der ersten 14 Tage).

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Pat. mit Risus sardonicus, Quelle: CDC Pat. mit Opisthotonus, Quelle: CDC Tetanus neonatorum, Quelle: CDC
Je nach Infektion und Verlauf unterscheidet man vier Formen des Tetanus:

Generalisierter Tetanus

Sozusagen die Urform, entsprechend der Beschreibungen aus dem Altertum. Nach der Infektion, besagter Ausschüttung des Neurotoxins und der Inkubationszeit von 2-14(-60) Tagen kommt es meist zuerst zu Schmerzen in der Kau-, Bauch- und Rückenmuskulatur.
Später zeigt sich eine vermehrte Verkrampfung der mimischen Muskulatur und der Kaumuskeln. Dies wird anfänglich häufig durch optische oder akustische Reize ausgelöst. Es resultiert eine Kiefersperre durch Spasmus der Kaumuskulatur (Trismus) und die entstellenden Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur mit hochgezogenen Augenbrauen und "verbissenem" Lächeln (Risus sardonicus, auch Teufelsgrinsen). Im Verlauf kommt es bei der Generalisierung zu einer überstreckten Körperhaltung (Opisthotonus), generalisierten Krämpfen der Muskulatur, zu Schluck- und Atemstörungen.

Zephalischer Tetanus

Bei Kopfverletzungen kann es hier zum Befall motorischer Hirnnerven kommen.

lokaler Tetanus

Bei einer Teilimmunität bleiben die Symptome auf eine Region (entsprechend des Infektionsfokus) beschränkt.

Neonataler Tetanus

Der überwiegende Teil der weltweiten Todesfälle entfällt auf die Entwicklungsländer und hier wiederum auf neugeborene Kinder. Im Rahmen von Hausgeburten kann es bei unsteriler Abnabelung zur Einbringung von Tetanussporen in die Nabelwunde und so zur Infektion kommen. Da die meisten Mütter in Entwicklungsländern noch mangelhaft gegen Tetanus geimpft sind, können sie ihren Neugeborenen keine Antikörper (Nestschutz) mitgeben, der die Kleinen zuverlässig gegen diesen Neugeborenentetanus schützen würde.

Komplikationen

Insgesamt ist die Letalität hoch. Sicherlich muss hier zwischen Diagnosezeitpunkt und Therapiemöglichkeiten (hiesiger Standard vs. Dritte Welt) unterschieden werden. Dennoch werden auch unter heutigen Therapieoptionen Letalitäten von 20-30% für einen generalisierten oder zephalischen Tetanus bzw. 90% für einen neonatalen Tetanus angegeben.

Therapie

Die Diagnose erfolgt anhand des klinischen Bildes. Bereits bei Verdacht auf eine Tetanus-Infektion sollte schnellstmöglich eine passive Immunisierung (Gabe von humanem Immunglobulin, Tetagam® in Dosen bis 10.000IE) erfolgen. Neben der passiven Immunisierung erfolgt gleichzeitig eine aktive Immunisierung. Sie soll für die Zukunft einen Schutz aufbauen.

Falls möglich kann vor den Maßnahmen zur weiteren Diagnostik Blut aserviert werden.

Neben diesem ist eine adäquate Wundversorgung wichtig. Begünstigende Faktoren wie Wundtaschen, Nekrosematerial oder ähnliches sollten angegangen werden. Eine tägliche Spülung wird empfohlen. Zusätzlich kann eine lokale Infiltration der Wundränder mit dem Immunglobulin erfolgen. Des Weiteren sollte eine Antibiose erfolgen. Sie kann durch die Keimelimination die Toxinbildung reduzieren bzw. unterbinden. Je nach klinischem Bild sind evtl. weitere intensivmedizinische Maßnahmen nötig.

Immunität

Eine überstandene Tetanusinfektion hinterlässt keinen Schutz. Lediglich eine Impfung (Grundimmunisierung und fristgerechte Auffrischungen) kann eine Immunität (gegen das Toxin) erzeugen.

Epidemiologie

Tetanus-Fälle, 2006 (geschätzte Daten, WHO)
sehr stark verbreitet
sehr verbreitet
verbreitet
einige Fälle
wenige Fälle
 
 
 
 
Tetanus, der Wundstarrkrampf, ist weltweit verbreitet. Jedoch zeigt sich das Auftreten der Erkrankung mit großen regionalen Unterschieden, je nach Impfrate der Bevölkerung, medizinischer Versorgung und Klima.
Es wird immer noch von ca. 300.000 - 500.000 Erkrankungen pro Jahr weltweit ausgegangen (2002: 213.000 Tetanus-Todesfälle, geschätzt). Trotz einer Intensivtherapie verläuft die Tetanus-Infektion häufig noch tödlich (25-60%).

Reservoir und Übertragung

Die Sporen des Clostridium tetani sind, wie bereits mehrfach erwähnt, weltweit verbreitet. Begünstigend sind ein warmes und feuchtes Klima, humusreiche und alkalische Böden. Man findet die Sporen im Erdreich oder Staub, in Abwässern oder Exkrementen von Tier und Mensch. Eine Infektionsgefahr besteht bei verschmutzten Quetsch-, Biss- und Stichwunden (häufig "unbelüftete" Wundtaschen), aber auch bei Bagatellverletzungen ist eine Infektion möglich.
Steckbrief Erreger
Erreger: Clostridium tetani
Symptome werden durch das Toxin verursacht
meldepflichtig sind Erkrankung und Tod
Infektionsquelle: Erdreich, Staub, tierische oder menschliche Ausscheidungen
weltweit verbreitet entsprechend Hygiene, Impfstatus der Bevölkerung und med. Standard
Übertragung: Verletzung der Haut und Verschmutzung der Wunde mit sporenhaltigem Material
häufig auch bei kleineren Verletzungen oder Bagatellverletzungen
hohes Risiko bei anaerobem Wundmilieu und Nekrosematerial in der Wunde
Inkubationszeit: Tage bis zu mehreren Wochen
Krankheitsbild: Allgemeine Symptome: Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Abgeschlagenheit, Schwitzen
Typische Symptome: Muskelkrämpfe, Schluckbeschwerden, allgemeine Krampfneigung
Komplikation: Kreislaufprobleme, Atemstillstand

Die Erkrankung ist äußerst schmerzhaft und endet trotz moderner Behandlungsmethoden in 20-30 % der Fälle tödlich.

Eine Tetanuserkrankung hinterlässt KEINE Immunität!
Diagnose: Die Diagnose wird klinisch, d.h. aus dem Krankheitsbild und der Vorgeschichte, gestellt.
Ein Erregernachweis (schwierig) oder Toxinnachweis (im Tierversuch) ist außerdem möglich.
Jedoch ist bei begründetem Verdacht ein unmittelbarer Handlungsbedarf erforderlich.
Behandlung: Tetanus-Immunglobulin (Antitoxin-Gabe für noch nicht im ZNS gebundenes Toxin), Lähmung der Muskulatur zur Behebung der Krämpfe, Intensivüberwachung, chirurg. Wundversorgung und Antibiotika.

Impfstoff

Der Impfstoff enthält als Totimpfstoff nur das Tetanus-Toxin. Nach Gewinnung des Tetanus-Toxins wird es durch Formalin entgiftet und gereinigt. Schließlich erfolgt eine Adsorption an Aluminiumhydroxid (Aluminiumsalz). Durch diese Adjuvantien können die Wirksamkeit bzw. die Immunantwort einer Impfdosis verbessert werden. Derzeit findet man in Deutschland ähnlich zu anderen Impfstoffen auch hier zwei verschiedene Impfdosen:
  • ≥40IE Tetanus-Toxoid-Impfstoff in Kombinationsimpfstoffen für das Säuglings- und Kleinkindesalter und als monovalenter Impfstoff
  • ≥20IE Tetanus-Toxoid-Impfstoff in den restlichen Kombinationsimpfstoffen ab dem 5-6. Lebensjahr (nach Angabe des Herstellers)

Eindrucksvoll zeigte sich bereits in der Geschichte des Impfstoffes die Effektivität und der Nutzen einer Immunisierung gegen Tetanus. Der Impfstoff wurde zwischen den Weltkriegen eingeführt (1923). Im Vergleich berichteten Daten der britischen Armee aus dem Ersten Weltkrieg über durchschnittliche 147 Tetanuserkrankungen pro 100.000 Verwundete. Im Zweiten Weltkrieg hingegen konnte die Zahl der Tetanusfälle auf 11 pro 100.000 Verletzte durch die Impfung reduziert werden. Dies bedeutet eine Reduktion um 93%.

Grundimmunisierung

Bei dem Tetanus-Adsorbat-Impfstoff handelt es sich um einen hoch-immunogenen Impfstoff. Üblicherweise erfolgt eine Grundimmunisierung mit drei Impfungen. Im Säuglingsalter werden vier Impfungen appliziert (vgl. oben, siehe entsprechende Herstellerangabe; vgl. Impfkalender).
Nach heutiger Meinung werden hier inzwischen ziemlich große Toleranzen bzgl. der Impfabstände zugelassen. Jedoch sollten die empfohlenen Zeitintervalle nicht unterschritten werden. Sonst gilt: Jede Impfung zählt!
Bei einer regelgerechten Grundimmunsierung sind Schutzraten von nahezu 100% bei den Geimpften zu erreichen.

Auffrischung

Eine Auffrischung des Impfschutzes wird im Kindesalter alle 5 Jahre und im Erwachsenenalter alle 10 Jahre (Ausnahme Verletzungsfall, vgl. unten) empfohlen. GrundsŠtzlich ist der verwandte Tetanusimpfstoff hochimmunogen und gehört mit zu den potentesten Impfstoffen überhaupt. Man geht davon aus, das beim Gesunden nach regelgerechter Grundimmunisierung ein Schutz für bis zu 20 Jahre ohne weitere Auffrischungen bestehen würde. Aus Sicherheitsgrünen verbleibt man auf dem bekannten 10-Jahres-Intervall für die Auffrischung.

Doch dies erklärt, dass selbst bei größeren Impflücken lediglich eine Auffrischung nötig ist. Es muss nicht erneut mir einer Grundimmunisierung begonnen werden.

Wenn jemand einmal in seinem Leben eine komplette Grundimmunisierung durchgeführt hat, muss nie wieder eine Grundimmunisierung durchgeführt werden (selbst nach Jahrzehnten). Es genügt immer eine einzige Impfung zur Auffrischung. Der Schutz während eines größeren Zeitintervalls kann zwar begrenzt oder deutlich vermindert sein. Dies bedeutet, dass möglicherweise ein Akutschutz nicht mehr gegeben ist. Nach einer Auffrischungsimpfung wird aber das "immunologische Gedächtnis" durch den potenten Impfstoff erinnert und der Schutz ist wieder ausreichend.

Bei Zweifeln (bei unklarer Dokumentation oder extrem überzogenem Impfintervall) kann auch eine Antikörperbestimmung hilfreich sein. Als schützend gelten ein Antitoxingehalt im Serum von ≥0,1IE/m (vgl. unten).

Empfohlen wird die Auffischung des Tetanusschutzes immer als Kombination mit anderen Impfungen. Die alle 10 Jahre fällige Diphtherieimpfung bietet sich an und wird regelhaft kombiniert. Weiter werden auch Pertussis (Keuchhusten) oder Poliomyelitis (Kinderlähmung) häufig im Jugendlichen- und Erwachsenenbereich kombiniert. Im Säuglingsalter stehen noch höhere Kombinationen in engeren Intervallen (vgl. oben) zur Verfügung (z.B. T-D-aP-IPV-Hib-HBV). Grundsätzlich sollte die regelhafte Auffrischung des Tetanus-Impfschutzes immer eine Gelegenheit bieten, auch die Vollständigkeit des restlichen Impfschutzes zu kontrollieren.

weitere Informationen
Antikörpertiter nach Tetanus-Booster-Impfung …

Postexpositionsprophylaxe

Wie bereits erwähnt kann durch den hoch-immunogenen aktiven Impfstoff bei regelhafter Grundimmunisierung und evtl. Auffrischungsimpfung ein nahezu 100%-iger Schutz erreicht werden. Ein Tetanus-Antikörpertiter im Serum von ≥0,1IE/ml wird als schützend angesehen.

Nach einer Verletzung und bei unklarem Impfstatus sollte so rasch wie möglich (spätestens binnen 24h) der Verletzte den dokumentierten Impfstatus beibringen und von einem Arzt überprüfen lassen. Je nach Verletzungsfall und bestehendem Impfstatus (vorangegangenen Tetanus-Impfungen) richtet sich das weitere Procedere (vgl. Tabelle, Steckbrief Impfstoff).

Das Wissen um den eigenen Impfschutz

Anteil der Bevölkerung ohne ausreichenden Tetanusschutz, Deutschland (%)
Frauen / Männer
Tetanuserkrankungen in Abhängigkeit vom Alter (Robert Koch Institut, BRD 1995-1997)
In seltenen Fällen kann eine Bestimmung des Tetanus-Antikörpertiters als Schnelltest eine zusätzliche Information bieten. In Fällen einer unsicheren Impfanamnese kann so weitere Klärung erreicht werden. In einer Studie bzgl. Patientenangaben zu ihrem Impfstatus bei Verletzung zeigten sich große Diskrepanzen. Frustrierende 55% konnten keine Angaben machen, 23% hielten sich für geschützt. Ein Schnelltest konnte schließlich bei 64% einen Impfschutz nachweisen.1

In einer weiteren Untersuchung haben französische Forscher Patientenangaben und die zur Verfügung stehenden laborchemischen Verfahren (Schnelltest vs. ELISA) verglichen. Hier zeigte sich die vorherige richtige Einschätzung des sicheren Impfstatus mit 58% bei beiden bestätigt. Durch den Schnelltest konnte die Anzahl der Personen mit einem bestehenden Impfschutz auf 65% und durch den ELISA auf 81% erweitert werden. 2

Sicherlich ist eine ELISA-Testung in der Routine nicht durchführbar. In wieweit der Schnelltest eine Verbreitung finden wird, bleibt offen. Doch könnte eine unnötige Behandlung mit Tetanus-Immunglobulin so verhindert bzw. minimiert werden (Studie: insgesamt 120 Patienten unnötig, Verhinderung durch Schnelltest 23 Patienten).

Ein wichtiger zusätzlicher und erwähnenswerter Punkt ist, dass auch 8 Patienten in der Studie ohne Impfschutz aufgrund des vermeintlichen Schutzes nicht behandelt wurden. Durch einen Test wäre dies erkannt worden und eine Impfung bzg. passiver Immunisierung hätte erfolgen können.

Häufig tritt eine Tetanus-Erkrankung bei älteren Menschen auf, da hier die Schutzimpfung besonders nachlässig gehandhabt wird. In unseren Breiten ist Tetanus sehr selten geworden. In Deutschland dürften rund 10 Fälle pro Jahr auftreten. Doch selbst wenn Sie der Einzige sind, kann das zu viel sein.

Steckbrief Impfstoff
Impfstoff: Totimpfstoff (inaktiviertes Toxoid)
passive Immunisierung möglich (Tetagam®)

übliche Kombinationsimpfung:

  • Diphtherie (z.B. Td)
  • aktuell einmalig auch zusätzlich mit Keuchhusten empfohlen (z.B. Tdap)
  • andere polivalente Kombinationsimpfstoffe möglich (z.B. TdapIPV)

Impfempfehlung: Teil der Standardimpfungen (vgl. Impfkalender)

Grundimmunisierung:

  • ≥40IE Tetanus-Toxoid-Impfstoff (3+1): 3 Dosen in 4-wöchigen Abständen (2. Lebensmonat, 3. Lebensmonat, 4. Lebensmonat) 4. Dosis nach mind. 6 Monaten (üblich 2. Lebensjahr)
  • ≥20IE Tetanus-Toxoid-Impfstoff (2+1): 0 - 4-6(-8) Wochen - 6-12 Monate

Grundsätzlich gilt: Jede Impfung zählt! (Hinweis: Link)

Empfehlung für Deutschland und alle Reiseländer (Risikoindikation beachten!)
Impfschutz: Beginn: 10-14 Tage nach der zweiten Impfdosis bzw. nach der Auffrischungsimpfung Dauer: 5 Jahre oder länger; andere Quellen 10 Jahre
Auffrischung: im Normalfall alle 10 Jahre
im Verletzungsfall gilt folgendes Procedere:
Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung
(Anzahl der erhaltenen Tetanus-Impfdosen)
saubere, geringfügige Wunden alle anderen Wunden
TDaP/Tdap TIG TDaP/Tdap TIG
unbekannt Ja Nein Ja Ja
0 - 1 Ja Nein Ja Ja
2 Ja Nein Ja Nein1
≥ 3 Nein2 Nein Nein3 Nein2
Tdap: Impfstoff für Personen ab 6. Lebensjahr
TDaP: Impfstoff für Kinder vor dem 6. Lebensjahr
TIG: Tetanus-Immunglobulin

1) JA, falls Verletzung vor > 24h
2) JA, falls letzte Impfdosis vor ≥ 10 Jahren
3) JA, falls letzte Impfdosis vor > 5 Jahren

Genauere Informationen zu diesen Angaben finden Sie auf den aktuellen Impfempfehlungen des Robert-Koch-Institutes.
Impfabstände:

aktive Immunisierung: Totimpfstoff - keine Impfabstände

passive Immunisierung (Tetagam®) - Abstand zu beachten!
Die Gabe von Immunglobulinen kann für einen Zeitraum von bis zu drei Monaten die Wirksamkeit von Impfungen mit Lebend-Impfstoffen wie z. B. gegen Mumps, Masern, Röteln und Varizellen beeinträchtigen. Nach Verabreichung von Tetagam® sollte ein Abstand von mindestens drei Monaten vor der Impfung mit Virus-Lebend-Impfstoffen eingehalten werden. Im Falle von Masern kann die Beeinträchtigung bis zu fünf Monaten anhalten. Deshalb sollten Patienten, die Masernimpfungen erhalten, ihren Antikörperstatus prüfen lassen.
Alter: Grundimmunisierung im ersten Lebensjahr (vgl. Impfkalender)
Lokal- und Allgemeinreaktionen: Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung (20%), selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf. Insgesamt treten die Reaktionen bei sehr häufig (übermäßig) gegen Tetanus geimpften Personen häufiger auf. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.
Komplikationen: Allergische Reaktionen an der Haut oder den Atemwegen treten selten auf. Allergische Sofortreaktionen (anaphylaktischer Schock) wurden in der medizinischen Fachliteratur beschrieben. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.

weiterführende Seiten

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   
  1) Ärzte Zeitung, 19.02.2008, Eur J Emerg Med 14, 2007, 14
  2) Ärzte Zeitung, 19.02.2008, Clin Diagn Lab Immunol 12, 2005, 1057
  3) nach Klouche M., Görg S., Wilhelm D. et al., Geschlechts- und altersabhängige Lücken im Tetanusimmunschutz. Dtsch Med Wochenschr, 1994; 119: 827-832

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.