Tollwut

Erreger / Pathogenese

Die Tollwut wird von verschiedenen Genotypen des Lyssavirus aus der Familie Rhabdoviridae verursacht. Es handelt sich um einzelsträngige, umhüllte RNA-Viren mit einer sogenannten Projektilform. Es werden mehrere Genotypen unterschieden. Neben dem klassischen Tollwutvirus (Fleischfresser wie Füchse, Wölfe,… und Haustiere) werden auch Unterarten in Fledermäusen gefunden:
  • Genotyp 1: Rabiesvirus (RABV) - klassisches Tollwutvirus, weltweit verbreitet
  • Genotyp 2: Lagos-Fledermausvirus = Lagos bat virus (LBV)
  • Genotyp 3: Mokola-Virus (MOKV)
  • Genotyp 4: Duvenhage-Virus (DUVV)
  • Genotyp 5: Europäisches Fledermaus-Lyssavirus 1 = European bat lyssavirus 1 (EBLV 1)
  • Genotyp 6: Europäisches Fledermaus-Lyssavirus 2 = European bat lyssavirus 2 (EBLV 2)
  • Genotyp 7: Australisches Fledermaus-Lyssavirus = Australian bat lyssavirus (ABLV)

Das Virus ist in dem Speichel eines infizierten Tieres vorhanden. Nach einem Biss oder einer Kratzwunde dringt virushaltiges Material in die Wunde und es kommt zu einer Übertragung. Zunächst vermehrt sich das Virus lokal an der Eintrittsstelle. Später breitet es sich entlang der Nervenfasern bis hin zum Rückenmark und Gehirn aus. Hier kommt es zur weiteren Virusvermehrung, um sich anschließend erneut über weitere Nervenbahnen über den Körper auszubreiten. Die genauen Mechanismen sind bis dato noch unverstanden. Gegen Ende der Infektion werden schließlich auch nicht-neurale Organe und Gewebe vom Virus befallen.

Eine Infektion verläuft in der Regel tödlich.

Ansteckung / Inkubation

Eine Ansteckung erfolgt meist durch den Biss tollwütiger (mit dem Virus infizierter) Tiere. Auch andere viruslastige Materialien (z.B. Tierkadaver) sind eine mögliche Infektionsquelle. Eine Übertragung durch Kontakt bei Hautläsionen ist möglich (Kontakt mit virushaltigem Material (Speichel, Berühren von Impfstoffködern für Wildtiere). Global sind es häufig streunende Hunde, vermehrt aber auch Fledermäuse, die als Überträger dienen.

Eine Übertragung durch transplantierte Organe infizierter Patienten und von Schwangeren auf das ungeborene Kind wurde in Einzelfällen beobachtet. Eine Übertragung durch ein Aerosol (Höhlen mit Fledermäusen, Laborinfektionen) wurden ebenfalls vereinzelt beschrieben.

Ob es nach einem Kontakt zu einer Erkrankung kommt, hängt meist vom Ausmaß, also der Infektionsdosis, ab. Bei tieferen Bissverletzungen kommt es bei ca. 60% zu einer Erkrankung, bei oberflächlichen Verletzungen in 5-10%.

Inkubationszeit: stark variierend über Wochen bis Monate, meist 3-8 Wochen, in seltenen Fällen Jahre (abhängig von Infektionsdosis = Virusmenge, Innervationumfang der Eintrittsstelle und der "Entfernung" zum ZNS)

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Nach anfänglich uncharakteristischen allgemeinen Beschwerden (Krankheitsgefühl, Übelkeit, Fieber,…) und/oder lokalen Manifestationen (Gefühlsstörungen, Jucken oder Brennen an der Bissstelle) folgen schließlich "klassische" neurologische Symptome. Ist es schließlich zur Enzephalitis (Gehirnentzündung) gekommen, äußert sich dies in Symptomen wie Lähmungen, Wechsel zwischen Erregungs-, Angst- oder Verwirrtheitszuständen (teilw. mit Halluzinationen).

Neben diesem kommt es zu einem übermäßigen Speichelfluss bei gleichzeitiger Störung der Schlundmuskulatur mit schmerzhaften Krämpfen (Behinderung des Schluckens). Neben dem vermehrt gebildeten virushaltigen Speichel kann, wenn überhaupt, nur noch erschwert geschluckt werden. Es bildet sich Schaum und der Speichel tropft aus dem Mund. Außerdem entwickelt sich eine ausgeprägte Angst vor Wasser (Hydrophobie). Verschiedene optische und akkustische Reize (Licht, Wind, Geräusche,…) führen zu Krampfanfällen und zu aggressiven Zuständen. Der triefende Speichel mit dem agressiven und unkontrollierbaren Verhalten prägte schon im Altertum das Bild der Tollwut.

Der Krankheitsverlauf ist in der Regel letal.

Therapie

Eine Therapie steht nicht zur Verfügung.

Epidemiologie

Tollwut 2007, Quelle: WHO Tollwut-Risiko 2008, Quelle: WHO
Die Tollwut ist weltweit in unterschiedlichem Ausmaß verbreitet. Sie kommt in den industrialisierten Ländern in Wildtieren gelegentlich vor. In tropischen Ländern erfolgt die Übertragung auch durch verwilderte Haustiere (z.B. auch Türkei 1-10 Todesfälle).
Steckbrief Erreger
Erreger: verschiedene Genotypen des Lyssavirus
Infektionsquelle: viruslastiges Material (Speichel!) von erkrankten Tieren (z.B. Füchse, Hunde, Katzen, Fledermäuse,…)
Übertragung: Biss oder Hautkontakt mit dem viushaltigen Material (meist Speichel, aber auch Kontakt mit Kadavern infizierter Tiere).
Inkubationszeit: stark variierend über Wochen bis Monate (meist 3-8 Wochen, in seltenen Fällen bis Jahre)
Krankheitsbild:

Meist zu Beginn uncharakteristische Allgemeinsymptome, schließlich gefolgt von "klassischen" neurologischen Beschwerden (Lähmungen, Wechsel zwischen Erregungs-, Angst- oder Verwirrtheitszuständen). Zusätzlich übermäßiger Speichelfluss bei gleichzeitiger Störung des Schuckaktes. Außerdem entwickelt sich eine ausgeprägte Angst vor Wasser (Hydrophobie).

Diagnose: anamnestisch bzw. klinisch
Behandlung: keine, in der Regel letaler Verlauf

Impfstoff

In Deutschland stehen zwei Totimpfstoffe zur Verfügung. Sie basieren im Gegensatz zum "alten" Hirngewebsimpfstoff, der teilweise noch in anderen Ländern Verwendung findet, auf Zellkulturen. Sie zeichnen sich neben einer guten Wirksamkeit auch durch deutlich geringere Nebenwirkungen im Vergleich zu besagten Hirngewebsimpfstoffen aus. Eine Immunisierung erfolgt nur gegen den Lyssa Genotyp 1 = Rabiesvirus (klassisches Tollwutvirus). Jedoch wird eine relativ gute Kreuzimmunität gegenüber der anderen Genotypen beschrieben.

Zur Verfügung stehen in Deutschland derzeit zwei Impfstofftypen:

  • HDC-Impfstoff: Stamm WISTAR PM/WI, Anzucht der Viren auf humanen Diploidzellen
  • PCEC-Impfstoff (Rabipur®): Stamm Flury LEP, Anzucht der Viren auf Hühnerfibroblasten

Reisemedizin: Zu beachten ist bei der Reiseplanung, dass in vielen Ländern und Regionen der Welt nicht die "hochwertigen" Impfstoffe, die hierzulande verwendet werden, zur Verfügung stehen. In diesen Ländern werden immer noch Impfstoffe auf der Basis von Tierhirn (sog. Hirngewebsimpfstoffe) verwendet. Dieser zeigt zum einen deutlich mehr Nebenwirkungen und zum anderen eine schlechtere Schutzwirkung. Es wird von der Verwendung abgeraten. Dies sollte bei der Reiseplanung (mögliche Einreisebestimmungen des Reiselandes oder Kontakt-Risiko auf der geplanten Reise) bedacht werden.

Grundimmunisierung

Für die Grundimmunisierung werden bei beiden Impfstofftypen drei Impfstoffgaben an den Tagen 0, 7, 21 bzw. 28 empfohlen. In der Regel kann man von einem Impfschutz ca. 1-2 Wochen nach letzter Impfung der Grundimmunsierung für mindestens 1 Jahr ausgehen.

Für nähere Informationen verweisen wir auf die Fachinformationen der Hersteller.

Auffrischung

Bezüglich der Auffrischungen differieren die Angaben der Hersteller. Während bei dem HDC-Impfstoff eine erste Auffrischung nach 1 Jahr und weitere Auffrischungen nach 5 Jahren empfohlen werden, wird eine Auffrischung bei PCEC-Impfstoffen vom Hersteller in Abhängigkeit von Titerbestimmungen empfohlen. Aber auch hier werden mittlere Auffrischungsintervalle von 2-5 Jahren angegeben.

Für nähere Informationen verweisen wir auf die Fachinformationen der Hersteller.

Postexpositionsprophylaxe

Neben den aktiven Impfstoffen steht auch eine passive Immunisierung (Tollwut-Antikörper) zur Verfügung. Bei Kontakt mit einem tollwütigen Tier erfolgt entsprechend dem Übertragungsrisiko und dem bestehenden Schutz eine Immunisierung (vgl. Tabelle 1). Hierzu stehen Impfempfehlungen bzw. Handlungsanweisungen der WHO zur Verfügung (vgl. Tabelle 2). Wesentlich ist hierbei sicherlich ein rasches Handeln. Nach unmittelbarer Reinigung sollte sofort ein Arzt bzw. eine Klinik aufgesucht werden.

Kategorie Art des Kontakts Empfohlenes Vorgehen
 

durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Tier, durch einen Tollwut-Impfstoffköder

 
I

Berühren/Füttern von Tieren, Belecken von intakter Haut; Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut

Keine Impfung erforderlich (wenn eine verlässliche Kontaktbeschreibung vorliegt), bei Unsicherheit Impfung nach Schema A
II

"Knabbern" an unbedeckter Haut; oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier; Belecken von nicht intakter Haut; Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines Impfstoffköders mit nicht intakter Haut

Sofortige aktive Impfung, Beginn (Schema A), bei fraglichem Impfschutz oder möglicher Immuninsuffizienz oder Unklarheit auch simultane passive Immunisierung (Schema B)

Evtl. kann die Immunisierung nach Beobachtung des fraglichen Tieres oder nach laborchemischem Ausschluss einer Tollwuterkrankung des Tieres abgebrochen werden.

III

Alle Biss- oder Kratzverletzungen; Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit Speichel (z. B. Lecken, Spritzer); auch frische Kadaver tollwütiger Tiere können noch infektiös sein; Kontamination von Schleimhäuten (Ingestion!) und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines Impfstoffköders

Sofortige aktive Impfung und gleichzeitige Gabe von Tollwut-Immunglobulin (Schema B) vom Menschen

Evtl. kann die Immunisierung nach Beobachtung des fraglichen Tieres oder nach laborchemischem Ausschluss einer Tollwuterkrankung des Tieres abgebrochen werden.

Tabelle 1; WHO 2004 - Für genauere Angaben bitte Herstellerangaben (Fachinformationen) beachten.

Schema A: Aktive Immunisierung nach Exposition Schema B: Aktive und passive Immunisierung nach Exposition

5-Dosen Schema (beide Impfstoffe):
5x-ige Gabe des aktiven Impfstoffes i.m. an den Tagen: 0, 3, 7, 14, 28 (Musculus deltoideus)

2-1-1 Schema (nur Rabipur®):
Je eine Dosis Rabipur in den rechten und linken Musculus deltoideus am
Tag 0, sowie je 1 Impfung an den Tagen 7 und 21.

 

neben einer aktiven Immunisierung (Standardschema, 5-Dosen) erfolgt eine einmalige gleichzeitige passive Immunisierung bei der ersten Impfstoffgabe (humanes Tollwut-Immunglobulin), in der Dosis 20IE/kg KG).

Das Immunglobulin wird lokal in maximal möglicher Dosierung um die Wundregion infiltriert. Die verbleibende Dosis wird i.m. im M. glutaeus appliziert. Bei Versäumnis sollte eine schnellstmögliche Gabe erfolgen, spätestens bis zum 7. Tag.

Tabelle 2; Für genauere Angaben bitte Herstellerangaben (Fachinformationen) beachten.
Steckbrief Impfstoff
Impfstoff:

Totimpfstoff

  • HDC-Impfstoff: Stamm WISTAR PM/WI, Anzucht der Viren auf humanen Diploidzellen
  • PCEC-Impfstoff (Rabipur®): Stamm Flury LEP, Anzucht der Viren auf Hühnerfibroblasten
Impfempfehlung: Indikations- und Reiseimpfung
Impfschutz: Beginn
Auffrischung: Abhängig vom Impfstoff, vgl. oben - außerdem werden teilweise Titerkontrollen empfohlen
Impfabstände:

aktive Immunisierung: Totimpfstoff - keine Impfabstände

passive Immunisierung - Abstand zu beachten!
Die Gabe von Immunglobulinen kann für einen Zeitraum von bis zu drei Monaten die Wirksamkeit von Impfungen mit Lebend-Impfstoffen wie z. B. gegen Mumps, Masern, Röteln und Varizellen beeinträchtigen. Nach Verabreichung von Immunglobulinen sollte ein Abstand von mindestens drei Monaten vor der Impfung mit Virus-Lebend-Impfstoffen eingehalten werden. Im Falle von Masern kann die Beeinträchtigung bis zu fünf Monaten anhalten. Deshalb sollten Patienten, die Masernimpfungen erhalten, ihren Antikörperstatus prüfen lassen.
Lokal- und Allgemeinreaktionen: Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden auf. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.
Komplikationen:

Allergische Reaktionen (insb. bei mögl. Hühnereiweißallergie!) sind hier wohl mit die häufigste, aber teilweie im Vorfeld zu vermeidende, gravierende Komplikation.

Neben dieser können auch weitere unspezifische allergische Reaktionen auf das Arzneimittel oder verwendete Hilfsstoffe auftreten. Allergische Sofortreaktionen (anaphylaktischer Schock) wurden in der medizinischen Fachliteratur beschrieben. In Einzelfällen kann es zu Erkrankungen des peripheren Nervensystems (z.B. Mono- und Polyneuritiden, Guillain-Barré-Syndrom) kommen.

Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.