Typhus

Erreger / Pathogenese

Salmonella typhi, Quelle: CDC
Typhus (vom griechischen typhos: ′Dunst′, ′Nebel′, ′Schwindel′) wird durch das Bakterium Salmonella typhi (Salmonella enteritica, Serotyp typhi aus der Familie der Enterobacteriaceae) verursacht. Das Bakterium ist ein gram-negatives, begeißeltes Stäbchen. Es ist obligat pathogen; d.h. die Infektion führt immer zu einer Erkrankung.

Nach Aufnahme in den Körper vermehrt sich das Bakterium zunächst lokal im Magen-Darm-Trakt und dem anhängigen lymphatischen Gewebe (Peyer-Plaques und mesenteriale Lymphknoten). Anschließend kommt es zu einer ersten Ausbreitung des Erregers über die Blutbahn (1. Bakteriämie), der sich eine Phagozytose durch Makrophagen anschließt. Doch hier erfolgt eine weitere Vermehrung der Bakterien (entspricht der Inkubationszeit), bis es schließlich nach Zerstörung der Immunzellen zur erneuten Bakteriämie (2. Bakteriämie) mit anschließendem Organbefall kommt. Dies führt unter anderem zu dem charakteristischen Fieberverlauf und der Hepatosplenomegalie (Vergrößerung von Leber und Milz).

Ansteckung / Inkubation

Eine Übertragung des streng humanpathogenen Erregers erfolgt fäkal-oral. Die Verbreitung und das Infektionsrisiko sind ähnlich der Cholera eng mit den hygienischen Bedingungen verknüpft. Die Erkrankten scheiden die Bakterien vor allem über den Stuhl aus. Insbesondere bei hygienischen Missständen (z.B. unzureichende Abwassertrennung und Aufbereitung des Brauchwassers) erfolgt so eine rasche Verbreitung.

In den meisten Fällen (insb. als Reiseerkrankung) erfolgt eine Übertragung durch verunreinigte Lebensmittel (Salate, Obst, unzureichend Gegartes, unsauberes Trinkwasser, Eiswürfel,...). Aber auch eine Übertragung als Schmierinfektion ist möglich.

Inkubationszeit: (3-)7-21(-60) Tage

Krankheitsverlauf / Diagnostik

Krankheitsverlauf bei Typhus

Typhus ist eine schwere Allgemeininfektion. Es kommt nach der Inkubationszeit anfangs zu unspezifischen Krankheitszeichen (Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen). Im Verlauf von einigen Tagen verschlechtert sich das Allgemeinbefinden. Es kommt zu hohem Fieber, zu einem deutlichen Krankheitsgefühl. Weitere Begleiterscheinungen sind Durchfälle, Benommenheit sowie eine angeschwollene Milz oder Leber. Aufgrund des uncharakteristischen Krankheitsverlaufs zu Beginn wird Typhus oft erst spät erkannt und kann dann entsprechend behandelt werden. Typisch werden zwar Hauteffloreszenzen (nicht-juckend, hellrot, stecknadelkopfgroß) beschrieben, diese treten aber nur selten auf. Bei Komplikationen wie Darmblutungen oder Lungentyphus kann die Krankheit auch tödlich verlaufen. Entscheidend ist hier eine adäquate medizinische Versorgung (Antibiose). Ohne eine Antibiose versterben ca. 10-15% der Erkrankten, mit Behandlung nur 1-2%. Ein weiteres Problem in der Behandlung sind die zunehmenden Antibiotikaresistenzen, die beobachtet werden.

 

1. Woche: Nach anfänglichen unspezifischen Allgemeinsymptomen (Unwohlsein, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Verstopfung,...) kommt es zu einem allmählichen, treppenförmigen Fieberanstieg (Stadium incrementi).
   
2-3. Woche: Das Fieber bleibt nun konstant erhöht um 39-41°C (Stadium acmes, Continua). Die Erkrankten zeigen deutliche Krankheitssymptome. Sie sind schwach und benommen, was teilweise bis hin zu einem Delirium reichen kann. Die Umgebung wird mit einem Schleier bzw. einem Nebel wahrgenommen (typhos: ′Dunst′, ′Nebel′, ′Schwindel′)
  • relative Bradykardie (Bradykardie: langsamer Herzschlag; im Regelfall bei einem fieberhaften Infekt erhöht, bei Typhus langsame Herzfrequenz)
  • Hepatosplenomegalie (Vergrößerung von Leber und Milz).
  • Roseolen (rötlich-fleckförmiger Hautausschlag am Rumpf meist gegen Ende der 2. Woche)
  • Erbsenbreiartige Durchfälle (meist erst in der 3. Woche)
   
4-5. Woche Mit der Entfieberung begingt die lang andauernde Genesungsphase. Die Beschwerden und das Fieber sind langsam rückläufig. (Stadium decrementi).

Im Stadium decrementi sind eine intestinale Hämorrhagie und eine Perforationsperitonitis möglich.

 

Zu beachten ist außerdem, dass nach einer Infektion ca. 10% der Erkrankten für bis zu 3 Monaten die Typhus-Erreger (Salmonella typhi) weiter über den Stuhl (und den Urin) ausscheiden können. In einigen Fällen (ca. 5%) werden die Erkrankten sogar zu sogenannten Dauerausscheidern; d.h. es erfolgt eine Ausscheidung der Bakterien über mehr als ein Jahr.

Komplikationen

Als Komplikationen einer Infektion mit Salmonella typhi können neben seltenen Komplikationen zwei Gruppen benannt werden:
  • Darmschädigung (Darmblutung, Darmperforation,...)
  • Septische Streuung der Entzündung mit möglichen Organfolgen (Herz, Hirn und Hirnhaut, Lunge, Knochen,...)

Therapie

Die Therapie erfolgt als sofortige Antibiotika-Gabe neben einer symptomatischen Therapie. Durch die Antibiose kann die Letalität von ca. 10% auf 1% gesenkt werden.

Epidemiologie

Typhusrisio, Quelle: WHO
Grundsätzlich kommt Salmonella typhi weltweit vor. Doch durch konsequente hygienische Maßnahmen und effektive Antibiotikatherapie stellt Typhus in den nördlichen Industriestaaten keine nennenswerte Bedrohung für die Bevölkerung mehr dar. Jedoch kommt es in Regionen mit unzureichenden hygienischen Bedingungen zu Epidemien mit geschätzten 17 Millionen Erkrankungen und 600.000 Toten pro Jahr weltweit. Wie verbreitet Typhus in einem Land ist und wo Infektionen möglich sind, steht in engem Zusammenhang mit den dort herrschenden hygienischen Verhältnissen.

Reservoir und Übertragung

Die Infektion mit Salmonella typhi erfolgt fäkal-oral. Typhus wird also durch mit Kot verunreinigte Nahrungsmittel sowie durch Schmierinfektion übertragen. Regelmäßiges Händewaschen und Vorsicht bei der Wahl der Speisen sind deshalb dringend zu empfehlen.

Nicht nur denjenigen, die in Gebiete mit schlechten hygienischen Bedingungen reisen (Abenteuer- und Trekkingreisende), ist dies und eine Impfung zu empfehlen. Auch bei Pauschaltouristen muss auf die Gefahr in den entsprechenden Urlaubsländern hingewiesen werden. Neben Speisen auf Märkten oder an Straßenständen, die eine mögliche Infektionsquelle darstellen, können auch die Hotelangestellten (Küchenpersonal) als Dauerausscheider (vgl. oben) die dort angebotenen Speisen verunreinigen. Es entsteht eine mögliche Infektionsquelle für den Gast.

Für den deutschen Urlauber ist es sicherlich hier auch wieder vom Urlaubsziel und der Reiseart abhängig, wie hoch das Risiko einer Infektion zu beziffern ist. Aus Endemiegebieten wie Indien werden sicherlich die meisten Fälle "importiert" (25 Fälle, 32%, im Jahr 2006). In anderen häufig besuchten Urlaubszielen der Deutschen (z.B. Türkei mit 5 Fällen, 6% bei 3,5 bis 4 Millionen Urlaubern/Jahr) ist das Risiko relativ gering zu werten.

Steckbrief Erreger
Erreger: Bakterium Salmonella typhi
Infektionsquelle: Erkrankte, die das Bakterium ausscheiden; verunreinigtes (Trink-)Wasser und Lebensmittel
Übertragung: fäkal-orale Übertragung, meist durch verunreinigtes (Trink-)Wasser oder Lebensmittel (unzureichend gekochte Meeresfrüchte, Eiswürfel,…)
Inkubationszeit: (3-)7-21(-60) Tage
Krankheitsbild:

anfangs unspezifische Krankheitszeichen (Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen), im Verlauf verschlechtert sich das Allgemeinbefinden mit deutlichem Krankheitsgefühl.
typisch: Hauteffloreszenzen (nicht-juckend, hellrot, stecknadelkopfgroß)

Komplikationen: Darmblutungen, Lungentyphus, tödlicher Verlauf
Behandlung: Antibiose! (Reduktion der Letatität 10% → 1%)

Impfstoff

Eine Immunisierung gegenüber Typhus (Salmonella typhi) kann sowohl mit Lebend- als auch mit Totimpfstoffen erfolgen. Außerdem stehen neben monovalenten Impfstoffen auch Kombinationsimpfstoffe (Typhus + Hepatitis A) zur Auswahl.

Ähnlich der Cholera und dem dort gebräuchlichen Impfstoff bieten auch die Impfstoffe gegen Typhus keinen vollständigen Schutz. Man rechnet mit einem Schutz von zwischen 55-75%. Er setzt ca. 7 Tage nach der Impfung ein. Aufgrund des mäßigen Schutzes ersetzt die Immunisierung nicht die konsequente Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene, ergänzen aber diese.

oraler Impfstoff

Grundimmunisierung
Die orale Immunisierung erfolgt mittels eines attenuierten (also abgeschwächten) Lebendimpfstoffes. Die Gabe der Erreger (Salmonella enterica serovar Typhi Stammes Ty21a Berna, Typhoral®) erfolgt in Kapseln. Für eine Grundimmunisierung sind 3 Kapseln (jeweils 1 Kapsel am Tag 0, 2 und 4, mindestens 1 Stunde vor einer Mahlzeit) erforderlich.
  • Impfstoffe: attenuierter Lebendimpfstoff
  • Alter: Erwachsene und Kinder ab dem 2. Lebensjahr
  • Zeitpunkt der Impfung: Abschluss der Immunisierung mindestens 10 Tage vor Reisebeginn
Auffrischung

Ein optimaler Zeitraum für die Auffrischung wurde in Studien nicht untersucht. Empfohlen wird bei kontinuierlichem Aufenthalt in einem Endemiegebiet eine Auffrischung nach 3 Jahren (stetiger Kontakt mit dem Erreger → zu vermutende Boosterung über regelmäßige Erregerkontakte). Bei wiederkehrenden Reisen in ein Risikogebiet (ohne stetigen Aufenthalt oder Kontakt) wird bereits nach 1 Jahr eine Auffrischung empfohlen.

 

Bei dem oralen Impfstoff (Lebendimpfstoff) ist ein Abstand der letzten Impfung zu einer Antibiose oder einer Malariaprophylaxe von mindestens drei Tagen einzuhalten!

parenterale Impfung

Grundimmunisierung
Die parenterale Immunisierung erfolgt mit Totimpfstoffen (Kapselpolysaccharid-Impfstoffe). Dies erfolt mit einer einzigen Impfung. Zur Verfügung stehen neben monovalenten Impfstoffen gegen Typhus (Typherix®, Typhim Vi®) auch Kombinationsimpfstoffe (Typhus-Kapselpolysaccharid-Impfstoff + Hepatitis A-Impfstoff): Hepatyrix® (HAV: inaktivierter HAV Stamm HM175), ViATIM® (HAV: inaktivierter HAV Stamm GBM). Nur in diesen Fällen muss für einen langfristigen Schutz eine erneute Gabe mit einem monovalenten Hepatitis A-Impfstoff (vorzugsweise innerhalb von 6-12 Monaten) erfolgen.
  • Impfstoffe: Kapselpolysaccharid-Impfstoffe (Typherix®, Typhim Vi®), HAV-Kombinationsimpfstoffe (Hepatyrix®, ViATIM®)
  • Alter: Kapselpolysaccharid-Impfstoffe: ab 2 Jahren; HAV-Kombinationsimpfstoffe: ab 16 Jahren
  • Zeitpunkt der Impfung: Abschluss der Immunisierung mindestens 2 Wochen vor Reisebeginn (bzgl. Typhus)
Auffrischung
Bei kontinuierlichem Aufenthalt in einem Endemiegebiet oder wiederkehrenden Reisen in ein Risikogebiet wird eine Auffrischung nach 3 Jahren empfohlen.

Postexpositionsprophylaxe

Eine passive Immunisierung steht nicht zu Verfügung.

Steckbrief Impfstoff
Impfstoff: attenuierter Lebendimpfstoff, Schluckimpfung
Totimpfstoff als Vi-Kapselpolysaccharid-Impfstoff (auch in Kombination mit Hepatitis A)
Impfempfehlung: Indikations- oder Reiseimpfung
Impfschutz: abhängig von verwendetem Impfstoff, vgl. oben
Auffrischung: abhängig von verwendetem Impfstoff, vgl. oben
Impfabstände:

Lebendimpfstoff - allgemein Impfabstände entsprechend Lebendimpfstoffen einzuhalten, WICHTIG: Cholera!

Totimpfstoff - keine Impfabstände

Alter: ab 2 Jahre (Kombinationsimpfstoffe 16 Jahre)
Lokal- und Allgemeinreaktionen:

Schluckimpfung: Gelegentlich treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden (Diarrhöe, Bauchkrämpfe, Bauchschmerzen, Magen-/Bauchgeräusche, Bauchbeschwerden, selten Erbrechen, Übelkeit,…) auf.

Injektionsimpfung: Lokalreaktionen innerhalb von 1-3 Tagen nach Impfung, selten länger anhaltend, gelegentlich Schwellung der zugehörigen Lymphknoten; sehr selten: Bildung eines Knötchens an der Stichstelle. Außerdem treten Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, grippeähnliche Symptome oder Magen-Darm-Beschwerden gelegentlich auf. Nach Wiederholungsimpfungen wurde eine Zunahme der Nebenwirkungen (insb. lokal) bemerkt. In der Regel sind diese Lokal- und Allgemeinreaktionen vorübergehender Natur und klingen rasch und folgenlos wieder ab.

Komplikationen: Außerdem sind in seltenen Fällen allergische Reaktionen und in Einzelfällen sogar ein allergischer Schock beschrieben.
Quellen: Epidemiologische(s) Bulletin(s), Robert Koch Institut
  Bernhard-Nocht-Institut (Tropenmedizin Hamburg)
  www.reisemedizin.de
  www.impfakademie.de
  www.fit-for-travel.de
  www.impfservice.de
  www.impfen-aktuell.de
  www.reisemed.at
  Centrum für Reisemedizin
  WHO (www.who.int, www.who.int/immunization_monitoring)
   

Hinweis: An dieser Stelle sind allgemeine Informationen zu der Erkrankung genannt. Auch die im Steckbrief aufgeführten Daten sind nur eine Zusammenfassung und beinhalten nicht alle möglichen Symptome oder Komplikationen nach einer Impfung. Hierzu bitten wir andere Quellen (z.B. www.fachinfo.de), zu Rate zu ziehen. Außerdem empfehlen wir für Patienten eine ärztliche Rücksprache zu Fragen vor einer entsprechenden Impfung.