NSAR und Antihypertensiva

Nicht steroidale Antirheumatika bei Bluthochdruck

Man schätzt, dass ca. 40% der Bevölkerung in Deutschland unter einer Hypertonie, d.h. einem zu hohen Blutdruck leiden.1 Von diesen wird nur etwas mehr als die Hälfte therapiert und den in der Therapie vereinbarten Zielblutdruck erreichen rund ein Drittel der Patienten.2

Aber diese kurze statistische Betrachtung soll an dieser Stelle nicht vertieft werden. Es soll nur deutlich gemacht werden, wie häufig die Hypertonie als Erkrankung ist.

Als zweite Tatsache gilt, dass die Schmerzmitteleinnahme von NSAR (nicht steroidale Antirheumatika) bei unzähligen Indikationen weit verbreitet ist, sei es als Selbstmedikation durch den Patienten oder als verordnetes Medikament. Die gelegentliche oder regelmäßige Einnahme von NSAR ist weit verbreitet. Neben Blutdruckmedikamenten gehören NSAR sicherlich mit zu den häufigsten eingenommenen Medikamenten. Die gleichzeitige Einnahme einer Blutdruckmedikation und eines NSAR ist somit relativ häufig. So zeigten sich bei einer Untersuchung in Brandenburg, dass 44,1% aller Patienten, die mit einem Blutdruckmedikament behandelt wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten, auch gleichzeitig ein Schmerzmittel einnahmen.3 Teilweise erfolgte dies auch ohne Kenntnis des behandelnden Arztes (Selbstmedikation, fachfremde Verordnungen).

Je nachdem welches Antihypertensivum und welches NSAR gewählt wurden, zeigten sich nun unterschiedlich große Interaktionen. Unter anderem ist eine Minderung des blutdrucksenkenden Effektes der Antihypertensiva durch NSAR beschrieben. Ein "NSAR-Konsum" könnte neben anderen Ursachen auch ein Grund für eine unzureichende Blutdrucksenkung sein.

Sicherlich sind die Gründe für eine nicht ausreichende Blutdrucksenkung vielschichtig. Aber der negative Effekt auf die Blutdrucksenkung der NSAR sollte zum einen als möglicher, leicht kontrollierbarer Grund eines nicht einstellbaren Hypertonus in Betracht gezogen werden. Zum anderen sollte jedem Hypertoniker der negative Effekt auf die antihypertensive Wirkung seiner Medikation bewusst sein. Nach Möglichkeit sollte auf ein NSAR verzichtet werden (z.B. bei grippalen Infekten oder Kopfschmerzen).

Arzneistoffe im Vergleich

Um den Effekt von NSAR auf den Blutdruck genauer beurteilen zu können, wurden verschiedene epidemiologische Untersuchungen und Metaanalysen an Patientengruppen, die beide Substanzgruppen einnahmen, durchgeführt.4 In diesen Studien war die Einnahme von NSAR nicht immer mit erhöhtem Blutdruck verbunden. Der maximale Anstieg des Blutdrucks aber lag bei 6,2mmHg (im Mittel 5-6mmHg).5

Der Effekt der Blutdrucksteigerung konnte sowohl bei unselektiven Hemmstoffen der Cyclooxygenase (COX), wie z.B. Ibuprofen oder Diclofenac, als auch bei selektiven COX-2-Inhibitoren (z.B. Etoricoxib (Arcoxia®) oder Lumiracoxib (Prexige®) gezeigt werden. Versuche, die NSAR nach ihrem blutdruckerhöhenden Potenzial einzustufen, scheiterten. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied des blutdruckerhöhenden Potenzials der verschiedenen NSAR.6,7

Als zweiten Partner der Interaktion untersuchte man die Blutdrucksteigerung der NSAR in Abhängigkeit vom eingenommenen Blutdruckmedikament. Trotz widersprüchlicher Ergebnisse ergab sich eine Rangfolge im Interaktionspotenzial:8 ACE-Hemmer / AT1-Blocker > Diuretika > β-Blocker >> Calciumantagonisten

Calciumantagonisten und zentral wirkende Antihypertensiva sind am wenigsten von dieser Interaktion betroffen. Sie stellen somit eine mögliche Behandlungsalternative für den Patienten dar.5 Hierbei sollte aber beachtet werden, dass zugunsten einer möglichen Analgesie (Schmerztherapie) sinnvolle Medikamente, die nachgewiesener Weise einen höheren positiven Effekt bei kardiovaskulären Erkrankungen erbringen, nicht ausgetauscht werden. Es obliegt dem Arzt ein individuelles Behandlungskonzept zu erarbeiten.

Entstehung der Blutdrucksteigerung durch NSAR

Neben dem Blutdruckmedikament als Interaktionspartner (vgl. oben) beeinflusst auch die Dosierung des NSAR und die Gabe des Medikamentes die Wechselwirkung. So kann man bei einer topischen Anwendung (Salbe) davon ausgehen, dass es zu keiner Wechselwirkung kommt. Auch niedrige Dosen (z.B. ASS 100mg) im Rahmen der Thrombozytenaggregationshemmung beeinflussen den Blutdruck klinisch nicht relevant.5

Wie bei vielen Arzneimittelinteraktionen ist auch hier der Mechanismus noch nicht vollständig geklärt.10 Verschiedene Effekte sind jedoch bekannt und werden für die Blutdrucksteigerung unter NSAR-Therapie mit verantwortlich gemacht. So steigt unter NSAR-Gabe der periphere Gefäßwiderstand. Bei steigendem Widerstand steigt auch der Blutdruck, wenn man von einem gleich bleibenden Blutfluss ausgeht (Ohmsches Gesetz).

Es wird vermutet, dass dies auf die verminderte Synthese von vasodilatatorischen (gefäßerweiternden) Prostaglandinen, durch die Hemmung der Cyclooxygenase, beziehungsweise eine erhöhte Ansprechbarkeit der Gefäßwände auf vasokonstriktorische Reize zurückzuführen ist. Auch eine verstärkte Natriumretention, d.h. eine Rückresorption in den Nierentubuli, scheint eine Rolle zu spielen.11 Durch diese Mechanismen wird der blutdrucksenkende Effekt der Antihypertensiva abgeschwächt.

Beim Bluthochdruck ist eng mit dem dauerhaften Erreichen der Zielwerte durch eine antihypertensive Therapie das Risiko für Folgeerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Nierenschädigung) verbunden (vgl. arterielle Hypertonie - Folgeerkrankungen). In Studien konnte gezeigt werden, dass eine langfristige Senkung des erhöhten diastolischen Blutdrucks um 5-6mmHg zu einer signifikanten Erniedrigung des Myokard- und Schlaganfallrisikos führt.11

Auswirkung einer Blutdrucksteigerung

Bei einer Gabe von NSAR kommt es im Mittel zu einer Steigerung des mittleren arteriellen Blutdrucks von 5-6mmHg.5 Somit kann es bei einer längerer Gabe von NSAR für den Hypertoniker zu einer klinisch relevanten Beeinträchtigung des Blutdruckes kommen. Bei einer kürzeren gemeinsamen Einnahme von NSAR und Antihypertensiva über einen Zeitraum bis zu zwei Wochen ist es dagegen unwahrscheinlich, dass eine Blutdruckerhöhung klinisch relevant für den Patienten ist.5

Die Blutdruckbeeinflussung ist bei älteren stärker ausgeprägt als bei jüngeren Patienten. Weitere Risikofaktoren für das Auftreten dieser Interaktion sind eine verminderte Nierendurchblutung (z.B. Herzinsuffizienz oder Nierenarterienstenose) sowie eine erhöhte Kochsalzempfindlichkeit.10 Bei Diuretika und ACE-Hemmern ist bei gleichzeitiger Einnahme mit NSAR zudem das Risiko für Nierenfunktionsstörungen erhöht. Insbesondere bei Patienten mit bereits bestehenden Nierenfunktionsstörungen sollte die Nierenfunktion überwacht werden.5

Empfehlung für die Einnahme

Sicherlich lässt sich eine konkrete Einnahmeempfehlung ohne Kenntnis des individuellen Sachverhaltes nicht aussprechen (vgl. Hinweis). Dennoch sollen an dieser Stelle einige kurze Angaben gemacht werden, die den Umgang mit Schmerzmedikamenten und Antihypertensiva für den Patienten erleichtern. Dennoch empfehlen wir ausdrücklich eine persönliche Rücksprache mit dem Arzt.

Nach Möglichkeit sollten alternative Medikamente zu NSAR in Betracht gezogen werden. Zum Beispiel kann eine Fiebersenkung oder Schmerztherapie auch mit Paracetamol (Kontraindikationen beachten!) erfolgen.

Bei kürzeren Einnahmen (gelegentliche Einnahme, Einnahmen über einige Tage oder Wochen) von NSAR ist zwar von einer Interaktion auszugehen, aber ein klinisch relevanter Effekt ist meist nicht zu erwarten. Dennoch sollte zum einen das NSAR so niedrig gewählt werden wie möglich und zum anderen der Blutdruck regelmäßig (Selbstkontrolle des Patienten) gemessen werden.

Bei längerer NSAR-Einnahme (zum Beispiel bei Rheuma) sollte der Blutdruck insbesondere zu Beginn der Therapie engmaschig gemessen werden. Eventuell muss hier eine Anpassung der Blutdruckmedikation erfolgen, wenn eine Dauermedikation mit NSAR vorerst nötig ist. Bei anderen Indikationen kann auch ein anderes Schmerzmedikament aus einer anderen Stoffgruppe (z.B. Paracetamol, Tramadol,...) als Alternative in Betracht gezogen werden.5

Für weitere Fragen bitten wir um eine persönliche Rücksprache in der Praxis.

Ihr Praxisteam

 

Quellen: 1) Middeke, M., Arterielle Hypertonie. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 2005.
  2) Middeke, M., [Hypertensiology 2007]. Dtsch. Med. Wochenschr. 132 (2007) 1368-1370.
  3) Goebel, R., Analyse und Bewertung der pharmazeutischen Betreuung medikamentös therapierter Hypertoniker in der öffentlichen Apotheke. Dissertation, Humboldt-Universität Berlin (2002)
  4) Stockley‹s Drug Interactions. Pharmaceutical Press, Electronic version. London 2007.
  5) Horn, J. R. und Hansten, P. D., NSAIDs and antihypertensive agents. Pharm. Times (2006) 111.
  6) Johnson, A. G., Nguyen, T. V. und Day, R. O., Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann. Intern. Med. 121 (1994) 289-300.
  7) Pope, J. E., Anderson, J. J. und Felson, D. T., A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch. Intern. Med. 153 (1993) 477-484.
  8) Elliott, W. J., Drug interactions and drugs that affect blood pressure. J. Clin. Hypertens. 8 (2006) 731-737.
  9) Interaktions-Modul der ABDA-Datenbank. ABDATA, Eschborn 2007.
  10) Collins, R., Peto, R., MacMahon, S., et al., Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2: Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 335 (1990) 827-838.
  11) Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA - zapp(at)abda.aponet.de